难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究

伍玉春

难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究

伍玉春

目的 探讨不同治疗方法在难治性产后出血中的治疗效果。方法 将54例难治性产后出血患者根据止血方式采用随机数字表法将其分为A组（n=25）和B组（n=29）。A组患者行动脉造影，并行子宫动脉栓塞术进行止血；B组患者行子宫切除术止血。比较2组患者的手术时间、止血有效率、住院时间等。结果 B组患者的手术时间(80.1±5.2)min明显长于A组(39.3±8.1)min（P＜0.05）；A组有效止血率是96.0%，B组有效止血率是93.1%，2组患者的止血有效率比较，差异无统计学意义；A组患者在下床活动时间（29.9±5.2）h、住院时间（7.3±2.0）d方面，显著优于B组患者（P＜0.05）。结论 与子宫切除术相比，子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血，具有止血快、效果好、创伤小、并发症少、能保留子宫的优点，对于技术和设备条件较好的医院，建议选用。

难治性产后出血；子宫动脉栓塞术；子宫切除术

在产科中，产后出血是常见的危急重症，也是造成孕产妇死亡的一个重要因素，多数产后出血在保守治疗下可痊愈，但对于一些难治性产后出血，则需要进行手术治疗，通常子宫切除是治疗难治性产后出血的最终手段[1]。难治性产后出血，是指在产妇在娩出胎儿1h内，产后出血量≥1500mL，各种保守止血治疗均无效，或已发生多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）（凝血功能障碍）者[2]。羊水栓塞、子宫收缩乏力是引发难治性产后出血的主要原因。本研究探讨不同止血措施在治疗难治性产后出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月～2012年12月江西省南康市南康新华医院收住的孕产妇共4325例，235例产妇发生产后及时出血，经冰敷子宫、按摩、宫缩剂治疗、静脉推注钙剂治疗、热盐水湿敷子宫（剖宫产术中）等处理后，仍有54例患者发展成为了难治性产后出血。54例患者年龄20～41岁，平均（26.8±2.3）岁；妊娠周数37～41周，平均（39.9±2.3）周；分娩次数0～2次，平均（1.3±0.6）次；妊娠次数1～5次，平均（2.3±1.6）次；阴道分娩30例，剖宫产24例。按照止血方式，采用随机数字表法将其分为2组：A组（n=25）、B组（n=29）。2组患者在年龄、孕周、分娩次数等资料上差异无统计学意义（P=0.0722），具有可比性。

1.2 方法 A组患者行动脉造影，并行动脉栓塞术进行止血；B组患者行子宫切除术止血。比较2组患者的手术时间、止血有效率、住院时间等。

A组患者：经右侧股动脉做Seldinger穿刺，将5F Cobra导管置入腹主动脉分叉处，在水平方向行盆腔动脉造影术，行数字减影血管造影术（DSA），探明子宫动脉和髂内动脉走形、出血部位后，将导管超选择快速插入出血侧的子宫动脉，使用经庆大霉素消毒过的明胶海绵条（直径为1～3mm）对出血动脉进行栓塞。在经数字减影血管造影检查栓塞成功，再采用相同的方法，对另一侧子宫动脉进行栓塞。然后行髂内动脉造影，在止血成功后，将导管拔出，对穿刺点进行压迫止血，15min以后，进行局部加压包扎，患者卧床休息24h。

B组患者：由于该组患者的出血形势凶猛，子宫已出现凝血性障碍，故行术式简单、止血迅速的子宫全切术或者子宫次全切术。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组患者中，行髂内动脉造影的25例病例均发现异常，异常情况为造影剂在子宫内弥漫性聚集或溢出。A组患者经子宫动脉栓塞手术治疗，均一次栓塞成功，治疗后阴道的流血量显著减少，血压逐步回升。治疗后7～12d，24例患者的阴道流血完全停止，1例患者在治疗后2d，发生大出血，最终行子宫全切术进行治疗。B组患者治疗后，2例仍未能成功止血，通过行子宫动脉栓塞数，进行止血。A组患者手术时短于B组患者，差异有统计学意义（P=0.0326）；在止血有效率方面，2组患者差异无统计学意义（P=0.0651）。见表1。

表1 2组难治性产后出血患者的止血有效率、手术时间比较

2.2 治疗后，2组患者均有发热症状发生，A组中发生会阴部、臀部疼痛1例，2d后症状自行消除，其他患者均未出现伤口疼痛；B组患者术后使用了镇痛泵，所以没有发生伤口疼痛。A组患者的住院时间、下床时间显著优于B组患者，差异有统计学意义（P=0.0354）；A组患者的子宫切除率远低于B组（P=0.0372）。根据随访记录，A组患者中，24例患者均未出现再次出血，月经恢复正常22例，其中3例已再次妊娠且顺利分娩。见表2。

表2 2组难治性产后出血患者治疗后的情况比较

3 讨论

当孕产妇出血量≥500mL时，就可判定为产后出血，在分娩24h后到产褥期，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血[3-4]。产后出血是妇产科的严重并发症，其发生率在5%～10%，产后大出血是造成产妇死亡的一个重要原因，在产妇死亡人数中，引产后出血而导致死亡的有49.9%[5-6]。随着我国剖宫产手术的日益增多，产后出血的发病率呈现出上涨趋势[7-8]。对于一般产后出血，通过采用保守治疗，通常都可治愈，但对于少数的难治性产后出血，保守治疗则无法有效止血，必须采用手术止血。

自此以后，国内外医院纷纷开始采用该法治疗难治性产后出血，同时获得了较好的治疗效果。随着医疗技术的不断进步、医疗条件的不断改善，动脉栓塞术已经成为了目前治疗难治性产后出血的主流疗法。动脉栓塞术下，可清晰地观测到出血的位置、范围，然后针对动脉末梢到主干部分进行栓塞，封闭动脉管腔。术中使用明胶海绵进行栓塞，明胶海绵是一种无抗原性、无毒性、可吸收的蛋白类物质。通常人体对明胶海绵的吸收开始于栓塞后2～3周，3个月基本就可完全吸收，栓塞被完全吸收后，就可恢复卵巢、子宫血供。

本研究结果显示，行动脉栓塞的A组患者中，24例患者在治疗后均未出现再次出血，月经恢复正常22例，其中3例已再次妊娠且顺利分娩。由此看来，动脉栓塞治疗难治性产后出血，具有止血快、效果好、创伤小、并发症少、能保留子宫的优点，是难治性产后出血患者的首选治疗方法。

[1] 金雪娥，余凌.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22(11):4342.

[2] 王文革，李娟，谢燕，等.宫腔纱布填塞治疗顽固性产后出血67例[J].山东医药，2013，53(8):88-89.

[3] 尚玉兰.紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用价值[J].中国卫生产业，2013(7):119.

[4] 李静.宫腔填塞治疗剖宫产后出血46例临床观察[J].昆明医科大学学报，2012，33(9):129-130.

[5] 蒋彬彬.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国保健营养（中旬刊),2014,24(4):2104.

[6] 孙晓春.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].内蒙古中医药,2014,33(11):71.

[7] 张爱民.难治性产后出血干预性治疗方法的对比分析[J].中国民族民间医药,2013,22(24):61-79.

[8] 马海燕.难治性产后出血30例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(2):192-193.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.052

江西 341400 江西省南康市南康新华医院妇产科 （伍玉春）