腹腔镜直肠癌根治术53例临床分析

张西莲 朱文霞 苏莉 刘会锋

腹腔镜直肠癌根治术53例临床分析

张西莲 朱文霞 苏莉 刘会锋

目的 分析比较腹腔镜与Dixon直肠癌根治术的临床疗效。方法 回顾性分析腹腔镜直肠癌根治术53例和Dixon直肠癌根治术69例患者，比较2组患者的手术时间、术中出血量和术后肛门排气时间、术后并发症及疗效。结果 与Dixon手术组比较，腹腔镜手术组手术时间、术中出血量和术后肛门排气时间差异均具有统计学意义（P=0.014,P=0.004,P=0.01）；术中摘除淋巴结差异无统计学意义。术后并发症（吻合口漏、切口感染、粘连性肠梗阻、性功能和排尿功能满意度）差异均有统计学意义（P=0.33、0.049、0）；2组肿瘤局部复发远处转移、5年生存率差异无统计学意义。结论腹腔镜直肠癌根治术与Dixon手术相比，具有创伤小、康复快、术后并发症少及性功能排尿功能满意度高等优点，但在5年生存率、肿瘤局部复发和转移方面二者无显著差异。

直肠癌；腹腔镜；Dixon

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，手术是其治疗的主要方式。Dixon手术是目前应用最多的直肠癌根治术，能保留原有肛门，改善患者生活质量，但由于吻合口位于齿状线附近，在术后可出现便次增多、排便控制功能差，特别是对于吻合口距离齿状线1cm以内者，生命质量明显下降[1]，对于超低位直肠癌做到根治性切除并保留肛门功能仍是直肠癌治疗中的难点[2]。随着医学科学的发展，低位直肠癌保肛率明显提高[3]。大规模随机对照试验的结果均支持将微创手术用于直肠癌的治疗，但是其可行性和有效性仍有争议[4]。本研究比较腹腔镜直肠癌根治术（laparoscopic recteetomy，LAR）与传统开服手术（Dixon）的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析山东省莱芜市中医医院2005年1月～2014年1月行直肠癌根治术患者122例，其中LAR患者53例，男45例，女8例，年龄42～77岁，平均（53.7±9.3）岁。Dixon组69例，男58例，女11例，年龄41～76岁，平均（54.4±8.7）岁。2组患者的性别、年龄及临床分型等比较差异无统计学意义。见表1。所有患者术前经直肠镜及病理检查诊断为直肠癌，行CT和MRI检查未发现远处器官转移。做好充分术前准备，无手术禁忌证。

表1 LAR组与Dixon组临床资料比较

1.2 方法 采取全麻，患者取截石位。

LAR组采用5孔穿刺法。遵照直肠全系膜切除原则。先行腹腔探查和淋巴结清扫，并确定直肠肿瘤位置和切除范围。分离直肠上端至腹膜反折处，在直肠后间隙沿骶前筋膜前方锐性分离至耻骨尖，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面，分离切断直肠悬韧带，再沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离前壁至尾骨水平。游离乙状结肠和降结肠，显露双侧输尿管；提起直肠，沿盆筋膜脏、壁层之间的疏松结缔组织用超声刀锐性分离，女性患者可悬吊子宫及附件。用可吸收夹高位结扎肠系膜下动脉，于肿瘤下方2～5cm处用直线型切割吻合器切断肠管。延长左侧麦氏点切口约4cm，用保护套保护切口，牵出乙状结肠，在腹壁外肿瘤近端8～10cm处切断。近端置入抵钉座，荷包缝合后回纳入腹腔，经肛门置入吻合器吻合，检查吻合圈的完整满意度。探查腹腔，放置引流管。Dixon组行Dixon手术。经左下腹旁正中切口，进腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移，探明癌肿的范围及其周围情况。将小肠沿肠系膜根翻转到右侧，提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜翻折处剪开，并向盆腔部延长至直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、输精血管，避免损伤。向右分离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管前淋巴结；再将乙状结肠翻向左侧，用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上至肠系膜动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相汇合，双重结扎并切断肠系膜下动脉后，在骶髂前进入骶前间隙，直视下锐性分离游离直肠背侧至盆底，超越尾骨尖，提起直肠上段和乙状结肠，在距癌肿远端大于5cm的直肠切断，行直肠上段和乙状结肠远端吻合。其余操作同LAR组。

1.3 观察指标 （1）比较2组患者的手术时间、术中出血量、术中摘除淋巴结个数、术后肛门首次排气时间；（2）比较2组患者术后并发症：吻合口漏、切口感染、粘连性肠梗阻发生率；（3）比较2组患者近、远期疗效包括性功能和排尿功能及5年生存率、肿瘤的局部复发和转移。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，分类变量用χ2检验，数值型的变量用t检验。计量资料以“±s”表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者均获得随访，时间6个月～6年。2种方式的手术均顺利完成，无术中转换手术方式。与Dixon组比较，LAR组手术时间短、术中出血量少、术后肛门首次排气时间早，差异均具有统计学意义（P＜0.05），术中摘除淋巴结个数差异无统计学意义。见表2。术后并发症：LAR组有2例出现吻合口漏，发生率3.8%，1例切口感染，发生率1.9%；Dixon组有4例出现吻合口漏，发生率5.8%，9例切口感染，发生率13.0%，2组吻合口漏发生率、切口感染率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。LAR组术后有4例发生粘连性肠梗阻，发生率7.5%，Dixon组术后有14例发生黏连性肠梗阻，发生率20.2%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；性功能和排尿功能随访，LAR组满意度90.6%，Dixon组满意度42.0%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。术后LAR组局部复发1例，复发率1.9%，远处转移4例，远处转移率7.5%，Dixon组局部复发2例，复发率2.9%，远处转移6例，远处转移率8.7%，2组比较差异无统计学意义。见表3。2组5年随访患者分别为25例和31例，生存率分别为84.0%和77.4%，2组比较差异无统计学意义。见表4。

表2 LAR组与Dixon组手术时间、术后出血、摘除淋巴结个数及术后排气时间比较（s）

表2 LAR组与Dixon组手术时间、术后出血、摘除淋巴结个数及术后排气时间比较（s）

组别例数手术时间术中出血术中摘除淋肛门排气时（min）（mL）巴结（个）间（d）LRA组53165.2±25.5589.9±127.53.8±1.63.94±1.0 Dixon组69177.2±12.3682.3±122.83.7±1.24.62±1.3 t值-2.563-3.0010.3142.65 P值0.0140.0040.7560.010

表3 LAR组与Dixon组术后并发症及疗效比较（n）

表4 LAR组与Dixon组术后5年生存率比较（n）

3 讨论

随着腹腔镜技术的日趋成熟，LAR已逐步在国内开展，具有高清、多倍放大视野的优点，使得腹腔组织结构更易辨认，能够清楚地识别和发现腹腔淋巴结转移病灶，并遵循肿瘤根治原则，可彻底行淋巴结清扫，对直肠癌A、B、C期可获得与开腹手术同样的淋巴结清扫范围[5]，手术能更精确地在系膜根部高位结扎血管，结果表明LAR组手术出血量显著少于Dixon组。

LAR通过改变患者体位及气腹帮助，充分显露术野，减少了术中器械对小肠的机械损伤，同时操作在相对密闭的空间内，能更好地维持腹腔内环境，减轻炎症介质的释放，相对于开腹手术，更具有免疫保护的优势[6]，腹腔镜切口小以及套筒的保护作用，减少组织损伤和伤口感染的机会，术后患者疼痛较轻，可促进患者早日下床活动，有利于术后胃肠道功能的恢复，减少粘连性肠梗阻等并发症的发生率，结果显示，LAR组比Dixon组肛门排气时间提前1.3天，发生粘连性肠梗阻分别为7.5%和20.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与开腹盆腔自主神经保留术相比，腹腔镜手术突破了开腹手术的盲区，能更准确地识别并保护盆腔自主神经丛，有效地减少盲目止血导致的神经损伤，减少术后排尿和性功能障碍的发生[7]，且患者心理压力小，全身免疫反应和局部炎症发应小，利于邻近器官功能的恢复。所有患者随访，LAR组对术后排尿功能和性功能满意度显著高于Dixon组。

直肠癌向远侧扩散的只占7.4%，且都在0.6cm以内，只有3.6%直肠远端侵犯会超过1cm，很少达到2cm，有学者认为切除据肿瘤下方2cm直肠已足够安全[8]。腹腔镜具有清晰、多倍放大视野的操作性能，能准确地把握切除范围。术后LAR组局部复发率为1.9%，远处转移率7.5%，Dixon组局部复发率为2.9%，远处转移率为8.7%，2组5年患者生存率分别为84.0%和77.4%，2组比较差异无统计学意义。

LAR与Dixon手术相比同样安全、切实可行，虽然在5年生存率、肿瘤局部复发和远处转移方面差异无统计学意义，但LAR具有手术时间短、出血少，术后肠功能恢复快，吻合口漏、切口感染、粘连性肠梗阻发生率低，患者能获得满意的性功能和排尿功能，提高了患者的生命质量，达到直肠癌根治术的目的，值得临床推广。

[1] 马骏，冯勇，丛林春，等.低位直肠癌保肛术后的吻合口水平对排便功能及生活质量的影响[J].世界华人消化杂志,2009（7）:221-224.

[2] 王存，周总光，徐丹，等.直肠癌系膜切缘和盆腔侧方转移规律的研究及生存分析[J].中华胃肠外科杂志,2006（9）:474-476.

[3] 王冬冬，曹秀峰，吕进，等.直肠脱除双吻合治疗低位直肠癌的前瞻性研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2011（5）:702-704.

[4] Wesserberg N.Laparoscopic colectomy for colorectal cancer[J].Isr Med Assoc J,2010,12:572-576.

[5] Martinek L,Dostali k j,Gunka I,et al.Laparoscopic surgery for rectl carcinoma-longtem out comes[J].Rozhl Chir,2009,88:675-680.

[6] 甘涛，李威，夏涛，等.腹腔镜手术与开腹结直肠癌根治术对免疫系统影响的对比[J].广东医学,2012（33）:3125-3127.

[7] 吕钦国，李英俊.腹腔镜直肠癌根治术中保护盆腔植物神经的体会[J].腹腔镜外科杂志,2009（14）:119-121.

[8] 何美文，刘铮，白植军，等.双吻合器在超低位直肠癌保肛术中的应用[J].华西医学,2010（25）:150-152.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.039

山东 271100 山东省莱芜市中医医院 （张西莲 朱文霞 苏莉 刘会锋）