儿童结核病236例临床特点分析

牛 波，刘建华，曹丽洁，帅金凤，池跃朋

(1.河北省儿童医院 呼吸二科，河北 石家庄 050000;2.河北省胸科医院 二病区，河北 石家庄 050000)

在结核病患者中，儿童患者约为9%［1］，且多数生活在亚洲和非洲等发展中国家［2］。由于儿童结核病临床表现不特异，极易漏诊或误诊而引起严重后果，其病死率和致残率达47.6%［3］。因此，提高对儿童结核病的认识和诊断率具有重要意义。本文对236例儿童结核病患者的临床资料进行分析，探讨其临床特点，以期提高儿童结核病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2009年1月1日～2014年5月31日河北省儿童医院收治的临床确诊的236例结核病患儿为研究对象。其中男142例，女94例，男女比例1.51∶1，年龄0 ～14 岁，平均(5.8 ±5.4)岁。

1.2 方法 对结核病患儿的流行病学特征、临床症状和体征、接触史、临床类型、检查结果、治疗及转归等进行分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征 患儿来自城市的有98例(41.53%)，农村或乡镇 138 例(58.47%);长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂5例，营养不良9例。101例患儿进行过结核菌素试验检查，阳性71例(70.30%)，其中强阳性 11 例(10.89%)，阴性 30例(29.70%)。治疗4周后，8例阴性者转为阳性。

2.2 接触史和接种史 236例结核病患儿均接种过卡介苗，接种阴性(无卡疤者)21例(8.90%)，有结核病密切接触史者32例(13.56%)，无结核病接触史者 181例(76.69%)，接触史不详者 23例(9.75%);有密切接触史和无密切接触史患儿中，重症结核病分别占 46.88%(15/32)和 39.23%(71/181)，差异无统计学意义(χ2=1.125，P ＞0.05)。

2.3 临床表现 236例患儿中有发热症状者187例(79.24%)，多为间断或午后低热;咳嗽85例(36.02%);发热伴咳嗽 78 例(33.05%);头痛 21例(8.90%)，呕吐12 例(5.08%)，腹痛、腹胀15 例(6.36%)，胸痛14 例(5.93%)，气促、呼吸困难 10例(4.24%)，咯血、抽搐 1 例(0.42%);纳差、消瘦32例(13.56%)，肢体运动、意识障碍 2例(0.85%)，颈淋巴结肿大 25 例(10.59%)，肺部哮鸣音 58例(24.58%)，呼吸音减低 31例(13.14%)，腰椎压痛 1 例(0.42%)。其他症状有乏力、盗汗、吼喘、呛奶、嗜睡、精神萎靡等。

2.4 临床类型 参照2006年中华医学会儿科分会呼吸组制定的儿童肺结核临床诊断标准和治疗方案(试行)［4］将患儿进行临床分类，各年龄段结核病的分布情况见表1。

表1 结核病患儿236例临床类型例数及所占百分比

2.5 检查结果

2.5.1 影像学检查 所有患儿行X射线检查，阳性152例(64.41%)，表现为肺弥散性病变者35例(23.03%)，胸膜病变 9 例(5.92%)，胸腔积液 17例(11.18%)，肺纹理增多 28 例(18.42%)，肺炎改变21 例(13.82%)，肺实变 11 例(7.24%)，粟粒性结节样改变6例(3.95%)，钙化灶3例(1.97%)，纵隔或肺门淋巴结肿大12例(7.89%)，肠梗阻1例(0.66%)，浸润性肺结核 6 例(3.95%)、空洞形成3例(1.97%)。93例行CT检查，肺门及纵隔淋巴结肿大钙化坏死56例(60.22%)，脑实质病变5例(5.38%)，基底节区病变 8 例(8.60%)，无明显异常24例(25.81%)。25例行颅脑磁共振成像检查，广泛异常信号8例(32.00%)，梗阻性脑积水2例(8.00%)，基底节信号异常 6 例(24.00%)，脑实质信号改变 3例(12.00%)，无明显异常 6例(24.00%)。

2.5.2 常规检查 白细胞升高占 37.71%(89/236)，血红蛋白减少占30.51%(72/236)，红细胞沉降率增快占48.73%(115/236)。胸、腹水常规检查56例，白细胞升高49例，分类以单核细胞为主46例;胸、腹水细胞学检查19例，4例可见大量嗜中性粒细胞，13例可见大量淋巴细胞，2例见少量淋巴细胞。脑脊液常规检查21例，白细胞升高20例，分类以多核细胞为主20例，脑脊液细胞学检查21例，20例可见大量嗜中性粒细胞，1例只见少量淋巴细胞和嗜中性粒细胞。178例行γ-干扰素释放试验(TBIGRA)，其中阳性 83例(46.63%)，阴性 95 例(53.37%)。

2.5.3 病原菌及分子生物学检查 169例患儿行痰、胃液、支气管灌洗液、胸腹水、关节腔积液、脑脊液或尿液涂片抗酸染色检查，阳性17例(10.06%);结核分枝杆菌培养148例，阳性29例(19.59%);54例行结核分枝杆菌荧光定量聚合酶链反应(PCR)检测，阳性17例(31.48%);48例行GENE Xpert检测，阳性25例(52.08%)。9例行脑脊液改良抗酸染色［5－6］检测，阳性 6 例(66.67%)。

2.6 治疗与转归 全部病例给予常规抗结核治疗，根据患儿具体情况制定个体化化疗方案，如结核性脑膜炎患者配合椎管给药和(或)激素应用等，并监测肝、肾功能，治疗期间根据常规复查结果、耐药情况、患儿体质变化调整用药，随访直至痊愈。患儿大多预后良好，其中2例病情持续加重，家属自动放弃治疗后死亡。完成正规抗结核治疗者234例，治愈218例，死亡14例，2例出现肢体活动受限。

3 讨论

在本院就诊的236例结核病患儿，虽然农村患儿较城市多，但是地域差异十分明显，可能与城市化进程加快，大量人口进入城市和营养状况大为改善有关。城市流动人口增加、空气污染严重以及儿童密切接触频繁等因素是造成结核病传播的主要原因。Oren等［7］报道重症儿童结核病的发病率与社会阶层的关系不大，但我国各地发展不平衡，情况更为复杂，有关地区分布与儿童结核病患病率的关系有待深入研究。

本组患儿多亚急性或慢性起病，临床表现不特异，表现复杂多样。儿童结核病类型构成比以肺结核为主，其次为肺结核合并肺外结核、血行播散型结核病、单纯性肺外结核，肺外结核中的结核性脑膜炎致残率和病死率高。肺结核合并肺外结核中结核性脑膜炎的发生率占 40.38%，与 Wu等［8］报道的38.8%相近，诊断时要提高对结核性脑膜炎的警惕［9］，最大限度地减少漏、误诊率。由于国家及家长对传染病预防的重视，所有患儿均接种过卡介苗，卡介苗的接种大大降低了血行播散型结核病和结核性脑膜炎的发病率和病死率［10］。虽然卡介苗接种在河北省已经全面覆盖，但是接种人员的专业素质还需要进一步提高，此组患儿有21例接种阴性(无卡疤者)，其免疫效果可能十分微小。因此，提高卡介苗接种的质量需引起重视。与结核病患者有密切接触史和无密切接触史患儿中，重症结核病患儿的比例分别为46.88%和39.23%，虽然没有明显的统计学差异，但仍提示密切接触史是儿童患重症结核病的危险因素。

抗酸染色和结核分枝杆菌培养是诊断结核病的“金标准”，虽然结核菌培养的阳性率高些，但时间长，不利于早期诊断。TB-DNA检测快速，阳性率较高，但实验室要求高，影响因素多，价格较贵。有研究报道TB-IGRA诊断儿童结核病的灵敏度为90.24%，特异性为 95.00%［11］，本组患者阳性率仅46.63%，可能与儿童免疫系统发育不完善以及发病时间长短不一有关，此技术不能区分活动性结核病与潜伏感染。Feng GD等［5］发表的改良抗酸染色法使结核性脑膜炎的诊断率从离心涂片法的3.3%提高到29.5%，本研究中有9例患者应用了此技术，6例阳性(66.67%)，而离心涂片法全部阴性。X射线检查在诊断儿童结核病方面常提示肺不张、胸腔积液等，由于年龄小，细节较难辨认，而CT检查在细节方面明显优于X线片，头颅CT、MRI的应用，明显提高了结核性脑膜炎的诊断率。

早期、联合、全程、适量是治疗儿童结核病的重要原则。本研究显示，选用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，对于儿童结核病疗效较好。总之，由于儿童免疫系统发育不完善，是结核病易感人群，应加强接种人员的素质培养，使卡介苗接种规范化。在儿童结核病诊断时，应全面综合分析，及时诊断、早期治疗，最大限度地减少漏诊率和误诊率，这样才能有效控制结核病的传播。

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