中药鼻饲联合穴位外敷治疗机械通气患者胃肠功能障碍疗效观察

王玲华 李艳娟 傅根连

中药鼻饲联合穴位外敷治疗机械通气患者胃肠功能障碍疗效观察

王玲华 李艳娟 傅根连

机械通气；胃肠功能障碍；中药；鼻饲；穴位外敷

机械通气时，胸内压增高，引起血液回流减少，进一步导致下腔静脉压增高，胃肠道血流灌注的阻力增加，致使胃肠道黏膜淤血。肠道是人体内最大的储菌库和内毒素库，一旦肠黏膜完整性和屏障保护功能破坏，肠道内的细菌或内毒素向肠外组织移位可引起肠道局部或全身性不可控制的炎性反应或促炎介质的过度释放，故认为胃肠道是全身炎性反应综合征的触发器和始动器，是脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）的中心器官，ICU患者出现明显胃肠道功能障碍时死亡率将大幅升高[1]。因此，早期有效地恢复危重症患者的胃肠功能对于患者疾病的发展和预后有着极其重要的意义。我们应用中药鼻饲联合穴位外敷在改善机械通气患者胃肠功能障碍，取得较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年10月—2014年2月我院ICU住院的呼吸衰竭需呼吸机机械通气的患者42例，随机分为治疗组25例，男15例，女10例；年龄 42～80岁，平均 66.20岁；平均病程（6.14±1.11）个月；原发病：重症肺结核6例、脑血管意外2例、感染性休克3例、重症肺炎9例、COPD伴感染5例；其中气管切开18例，气管插管7例；胃肠功能损伤评分[2]（1.61±0.93）分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[3]评分（21.54±6.73）分。对照组 17例，男12例，女5例；年龄45～79岁，平均65.50岁;平均病程（5.11±1.84）个月；原发病：重症肺结核5例、脑血管意外2例、感染性休克2例、重症肺炎4例、COPD伴感染4例；其中气管切开13例，气管插管 4例；胃肠功能损伤评分（1.60±0.95）分，APACHEⅡ评分（21.63±6.68）分。两组一般情况、原发病情况、胃肠功能损伤评分、APACHEⅡ评分等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[3]胃肠功能障碍的中医、西医诊断：①发热；②呕吐或恶心或嗳气或厌食；③腹胀或伴腹痛或肠鸣音减弱；④大便秘结或泻泄；⑤舌质红，舌苔白腻或黄腻；⑥中医证型为腑气不通证。

1.3 排除标准 ①孕妇或哺乳期妇女；②慢性疾病终末期；③胃肠切除术后；④内外科急腹症、胃溃疡出血等；

2 方 法

2.1 治疗方法 所有患者均给予常规治疗，包括呼吸支持、抗感染、抑酸、保护脏器功能、调节水电解质平衡等。对照组在常规治疗基础上鼻饲加斯清（通用名：枸橼酸莫沙必利片）5mg，1天3次；治疗组在常规治疗基础上鼻饲我院自制的醒脾和胃通降方，组成：黄芪 30g，党参 20g，枳实 12g，厚朴、炒莱菔子、桃仁、丹参、当归、木香、虎杖、茯苓、白术、陈皮各15g，槟榔 10g，薏苡仁 20g，大黄 9g（后下），炙甘草 6g。1天1剂水煎服，分2～3次胃管注入，每次100mL，疗程10天。同时配以吴茱萸盐炒外敷神阙穴，具体方法：吴茱萸250g加粗盐100g略炒黄（减轻毒性），装在布袋中，每次用时加热至35℃左右，外敷神阙穴，4～6 h更换1次，10天为1个疗程。

2.2 观察指标及检测方法 ①治疗前后观察患者肠鸣音和腹部症状、体征的改善情况，并进行胃肠功能评分：肠鸣音无减弱，且排便正常为0分；肠鸣音减弱和消失，且无自主排便为1分；肠鸣音减弱和消失，且口服泻药后仍无自主排便为2分；肠鸣音减弱和消失，且灌肠后仍无自主排便为3分；肠鸣音减弱和消失，且用各种通便方法仍无自主排便为4分。②采取膀胱测压法测定腹内压（lAP）每天2次，每天测量腹围1次。③测定胃黏膜内pH（pHi）、D-乳酸、胃泌素及胰高血糖素的变化。④APACHEⅡ评分情况。⑤不良反应发生情况。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，正态分布数据用（x±s） 表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准[5]显效：25h内大便通畅，腹胀、腹痛、呕吐较治疗前明显改善；有效：48h内大便通畅，腹胀、腹痛、呕吐较治疗前有所缓解；无效：超过48h腹胀、腹痛、呕吐无任何改善。

3.2 两组疗效比较 治疗组25例中显效15例，有效8例，无效2例，总有效率92.0%；对照组17例中显效6例，有效6例，无效5例，总有效率70.6%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组疗效明显高于对照组。

3.3 两组治疗前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比较 治疗后两组胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸均有下降，而 pHi明显增高（P＜0.05），治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。见表 1。

3.4 两组治疗前后胃肠功能评分、APACHEII评分、腹内压及腹围比较 治疗后两组胃肠功能评分、APACHEⅡ评分、腹内压及腹围均较治疗前下降（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

3.5 不良反应 治疗组有3例患者出现不同程度的腹泻，每天3～5次，予对症处理后好转，余未见其他不良反应。

表1 两组治疗前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比较（±s）

表1 两组治疗前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组例数25对照组17治疗前治疗后治疗前治疗后胰高血糖素（ng/L）3.2±0.5 2.8±0.4*△3.1±0.5 3.0±0.5*pHi 7.24±0.05 7.32±0.04*△7.25±0.04 7.27±0.03*胃泌素（ng/L）2.68±0.27 1.65±1.33*△2.66±0.28 1.73±1.28 D-乳酸（μg/L）10.12±1.11 3.76±0.91*△10.15±1.07 7.22±0.89*

表2 两组治疗前后胃肠功能评分、APACHEII评分、腹内压及腹围比较（±s）

表2 两组治疗前后胃肠功能评分、APACHEII评分、腹内压及腹围比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组例数25对照组17治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ评分（分）21.54±6.73 13.08±4.71*△21.63±6.68 18.37±5.46*胃肠功能评分（分）1.61±0.93 0.77±0.61*△1.60±0.95 1.02±0.79*腹内压（mmHg）18.69±2.61 9.38±1.51*△19.74±1.88 14.51±0.84*腹围（cm）97.82±8.11 90.43±6.37*△97.69±8.08 95.37±7.03*

4 讨 论

胃肠道是有效防止MODS的门户。肠功能障碍，肠道黏膜完整性被破坏，黏膜萎缩，黏膜屏障功能受损，易致细菌及毒素易位；肠道淋巴组织减少，肠道应激反应及免疫反应低下，从而增加或加重感染。有效防治胃肠功能障碍是降低MODS发生率与病死率的关键[6-7]。

胃肠功能障碍属中医“肠结”范畴，中医认为其由气滞、血瘀、热结、寒凝等多种原因引起，以痛、胀、吐、泻为主要表现。危重症患者气血雍滞，气机逆乱、升降失常，胃肠蠕动减弱或出现肠麻痹，导致脘腹胀满，不排便，无矢气，伴鼻饲后胃潴留明显及返流。治疗之关键，在于行气通腑，宣通气血，如此则清升而浊降，气血流畅。

根据“肺与大肠相表里”理论，我院自制醒脾和胃通降方鼻饲联合吴茱萸盐炒外敷神阙穴改善机械通气患者胃肠功能障碍。方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气而补中，祛湿而不伤正气；配伍薏苡仁、陈皮醒脾和胃，行气化湿；大黄、枳实、厚朴、木香、槟榔通腑理气导滞，使湿邪从大便祛除；辅以虎杖、莱菔子降气，使腑气通降；桃仁、丹参、当归活血化瘀；炙甘草健脾和中，调和诸药。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃健运之职，共奏健脾益气、行气通腑之功效。研究[8]显示，大黄能够增加肠系膜血流量，增强胃肠平滑肌蠕动，促进消化吸收功能的恢复，保护危重病患者的胃肠道功能，保护胃肠黏膜屏障，从而避免和减轻促发MODS发生发展的肠道机制；枳实可使胃肠运动功能减弱者相对胃内色素残留率显著减少，能增强胃排空及小肠推进功能；厚朴中存在的活性物质可抑制肿瘤坏死因子的生成，增加肠蠕动使内毒素经肠道排出，减少肠道内毒素的再吸收，抑制炎症反应，对清除内毒素血症起到积极的作用[9]。吴茱萸苦热，泄降浊气，药理研究表明，吴茱萸的主要成分为生物碱，能温中散寒，理气止吐，吴茱萸外用可起到温补脾胃、行气消滞之效。神阙穴位于脐中，“为五脏六腑之本”、“元气归脏之根”，可温补、调理脾胃，温经通络理肠。吴茱萸加粗盐炒热神阙穴外敷，使脐下丰富的毛细血管扩张，血液循环改善，吴茱萸的药性从脐中借腧穴渗透，加强温经通络、温补脾胃、调整胃肠气机之力，使阴阳气血调和，胃肠蠕动正常，大便软化通畅，能较好调节胃肠功能[10]。

本组结果显示，醒脾和胃通降方鼻饲联合吴茱萸盐炒外敷神阙穴可以明显促进机械通气患者胃肠道功能恢复。

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［10］刘译鸿，何春霞，徐凯.吴茱萸盐炒外敷神阙穴预防恶性肿瘤化疗性胃肠功能障碍临床观察［J］.河北中医，2009，31（12）：1774-1776.

（收稿：2014-06-25 修回：2014-10-20）

杭州市医药卫生科技计划项目（No.2013A34）

浙江省中西医结合医院结核科（杭州 310003）

王玲华，Tel：15990188692；E-mail：1322931690@qq.com