焦点解决模式对永久结肠造口患者心理健康及自我护理能力的影响

张继红

张继红:女，本科，副主任护师，科护士长

近年来，我国的结直肠癌发病率以每年4．2%的速度递增，而直肠癌患者中，低位直肠癌的比例远高于欧美国家，约有15%～20%的直肠癌患者需要接受永久性结肠造瘘术［1］。值得重视的是，手术方式造成的术后身体外形的改变，排便方式的改变，生活习惯的改变，均使直肠癌患者面对巨大的生理、心理压力［2］。近年来，焦点解决模式已在我国临床护理领域得到越来越多的应用，我科将焦点解决模式用于直肠癌永久造口住院患者中，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年6月～2013年12月在我科住院接受直肠癌Miles 根治手术并行结肠永久造瘘的40 例住院患者，男23 例，女17 例。年龄(57．6 ±7．3)岁。纳入标准:(1)患者意识清楚，有一定的表达能力，有小学以上文化程度，不会影响对问卷的正确理解和回答。(2)自愿参与知情同意。(3)既往无精神疾病史或其他严重疾病。将其随机等分为对照组和观察组。两组患者在性别、年龄、文化程度、合并疾病等方面比较差异均无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 两组患者的常规康复指导由责任护士进行。指导内容包括直肠癌相关知识、术后康复注意事项、人工造口的自我护理、心理疏导及出院后的随访等。指导方式包括举行人工造口专题讲座每周2 次，个体辅导，发放结肠造口护理宣传小册子及设立健康宣传栏。观察组在常规康复指导的基础上采用焦点解决疗法进行康复指导。患者签署知情同意书。分别于患者入院后1～2 d，手术前1 d 及手术后3～6 d 进行干预，共计干预4～5 次，每次40～60 min，干预方式以面对面会谈为主，具体包含以下5 个步骤:

1．2．1 问题描述阶段 责任护士通过日常的治疗与护理活动，对患者的相关情况进行客观全面的收集，鼓励患者诉说目前存在的问题，并注意引导医患之间的对话朝着积极的、正能量的方向进行。如患者担心结肠造瘘后会很难看，责任护士可以询问患者目前希望自己的表现或家人的表现是怎样的，希望如何来面对自己的健康问题，引导患者回答自己曾经为解决疾病所作出的努力;力图使患者认识并利用自己的积极向上面，明白自己的需求以及可为之所作的努力，而不是整日消极的思考那些难以控制的客观因素上。

1．2．2 构建现阶段可行目标 以“奇迹询问”与患者针对问题进行探讨，引导患者思考自己想要达到的目标。以患者描述的目标为努力方向，鼓励患者从容易做到的小改变开始做起。如患者迫切想要能够完全地对人工造口进行自我护理，责任护士就可以为患者设定循序渐进的训练计划，在实施过程中对患者的每一个小进步都给予适当的鼓励和引导，最终使患者在造口袋的粘贴固定、造口周围皮肤的清洁护理、排泄物的排放清洗等方面均能较熟练地掌握。在此过程中，要充分考虑患者的学习能力及情绪变化，避免患者急于求成和期望值过高的心理。

1．2．3 探讨例外 集中寻找和探究患者生活中曾经的“成功体验”，并与患者探讨如何让这些例外经验发生。以赞美来肯定患者的成功与优点，如患者由最初的对更换造口袋的恐惧，发展到主动去帮助病友更换造口袋，责任护士可以让患者思考当初自己做了什么才解决了困扰自己的这个问题，如何让此状况重现。最终的目的是协助患者发现自身更多的成功要素。

1．2．4 实施反馈 责任护士每次在会谈结束前会整理患者前阶段的优势、努力及成效，对照构建目标和例外经验，通过赞美、鼓励反馈给患者，目的是鼓励患者树立起实现拟定目标和任务的信心。

1．2．5 效果评价 运用评量性问句对患者进行评量，帮助患者了解已取得的进步，进一步了解患者主观想法，引导帮助患者明确下一步的有效行动，推动患者不断进步。

1．3 评价方法 对符合纳入标准的患者分别于入院后1～2 d 和出院前1 d 完成问卷调查，采用自制自我护理能力测定量表调查患者的自我护理能力，包括造口相关知识(15 个条目)、自我护理技能(15 个条目)、自我护理责任感(8 个条目)及健康知识水平(12 个条目)4 个方面。共计50 个条目，每个条目2 分，总分100 分，得分越高，表示自我护理能力越强。采用简明癌症患者心理适应问卷(Mini-MAC)进行心理状况评价，共29 个条目，主要考察负面情绪、积极态度和认知回避3 个因子，每个因子计分为0～5 分，分数越高，表明负面情绪、积极态度和认知回避越强;分数越低，表明负面情绪、积极态度和认知回避越弱。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0 统计学软件，计量资料采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 两组患者干预前后自我护理能力评分比较(表1)

表1 两组患者干预前后自我护理能力评分比较(分，±s)

表1 两组患者干预前后自我护理能力评分比较(分，±s)

注:两组患者干预前后自我护理能力评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学差异，P＜0．05

组别 例数 造口相关知识干预前 干预后自我护理技能干预前 干预后自我护理责任感干预前 干预后健康知识水平干预前 干预后观察组 20 14．55 ±5．85 25．36 ±3．21 12．77 ±5．63 26．19 ±7．32 8．32 ±2．33 15．34 ±4．51 12．89 ±5．15 23．64 ±8．51对照组 20 15．39 ±5．29 20．04 ±5．68 12．83 ±5．74 18．88 ±6．62 8．18 ±3．12 12．33 ±2．89 13．11 ±4．85 18．74 ±6．58

2．2 两组患者干预前后心理状态评分比较(表2)

表2 两组患者干预前后心理状态评分比较(分，±s)

表2 两组患者干预前后心理状态评分比较(分，±s)

注:两组患者干预前后心理状态评分比较，积极态度、负面情绪、认知回避评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学差异，P＜0．05

组别 例数 负面情绪干预前 干预后积极态度干预前 干预后认知回避干预前 干预后．37 ±0．43 1．42 ±0．55对照组 20 2．37 ±0．25 1．99 ±0．86 1．45 ±0．15 1．68 ±0．23 2观察组 20 2．42 ±0．33 1．42 ±0．63 1．42 ±0．32 2．13 ±0．63 2．52 ±0．73 2．01 ±0．69

3 讨 论

焦点解决模式是在20世纪70年代末在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，其特点是关注问题的解决，而不纠缠于寻找问题产生的原因，即帮助来访者利用积极的正面经验快速找到解决问题的方法和力量。2002年当此模式被引入护理领域后，已受到越来越多护理人员的关注［3］。

传统的护理模式一般均是填鸭式地对患者进行健康教育，患者被动的接受医护人员灌输的信息，这种方式能够取得一定的效果，其优点是能够做到标准化流程化，但却忽视了患者的个体性，对于一些悲观、消极、敏感的患者，效果往往较差。焦点解决模式以积极心理学运动为基础，始终是建立在良好的护患关系和不断地赞赏中，护理人员总是用欣赏的眼光来看待患者，并充分相信患者通过自己的努力和经验，最终能够实现自己提出的与期望匹配的目标，这在一定程度上极大地提高了患者主动要求康复的积极性［4］。我们的研究结果表明，焦点解决模式应用于护理工作中，以鼓励性的语言为载体，通过例外的寻找和一步步小的改变，帮助患者从自身找到解决问题的资源，并最终建立起一个新的适合患者的护理方法，增强了患者的积极康复行为。观察组患者的自我护理能力均明显优于对照组(P＜0．05)，充分说明焦点解决模式更加符合个体化的护理需求。

直肠癌术后永久性造口患者比其他癌症患者面临更大的精神压力［5］。自身外形及排便方式的改变，极易使患者产生低人一等的感觉，担心受到外人的嫌弃，受到亲人的冷落，对未来生活的恐惧等，均容易使患者产生各种心理问题，严重时甚至会诱发抑郁症的发生［6］。与传统的预防心理疾病出现的心理护理模式相比，焦点解决模式能挖掘出患者自身积极正面的资源，增加患者的信心，从而减少负性事件的发生率。焦点解决模式让患者感到自己被尊重和被关心，激发了患者主动参与自我管理的积极性，同时不断地鼓舞和赞赏，增强了患者的自信心。结果显示，观察组的负面情绪较少，生活的态度更为积极。

总之，焦点解决护理模式明显提高了患者的自我护理能力，缓解了患者的心理问题，增加了患者的信心，提高护理人员的沟通能力和工作效率，提高了患者自我效能感、应对能力和生活质量。当然，如何有效地开展焦点解决护理模式，还有赖于对相应的护理人员进行系统的焦点解决护理模式的培训，提高护理人员的观察能力、语言技巧、对患者心理需求的评估能力等，以便更好地为患者服务［7］。

［1］潘尧斐．直肠癌结肠造口患者生活质量的影响因素及护理干预的研究进展［J］．中华现代护理杂志，2010，16(5):604 -607．

［2］王萍萍．直肠癌结肠造口康复期患者自我护理能力状况及影响因素［J］．中华现代护理杂志，2012，18(18):2118 -2121．

［3］骆 宏，叶志弘，王菊香．聚焦解决模式在临床护理中的应用［J］．中华护理杂志，2007，42(6):568 -570．

［4］李 莉，金昌德．焦点解决护理在护理领域中的应用［J］．护理研究，2011，25(12B):3213 -3215．

［5］丁 飚．健康教育对直肠癌结肠造口术患者焦虑状况的影响［J］．解放军护理杂志，2007，24(7):24 -25．

［6］王永华，杨晓援，刘湘林，等．直肠癌行永久性结肠造口患者抑郁情绪及相关因素的调查［J］．解放军护理杂志，2007，24(8):36 -38．

［7］徐鑫芬，骆 宏，邵 芳，等．聚焦解决模式在护士长沟通能力训练中的应用［J］．中华护理杂志，2010，45(7):650 - 652．