超前镇痛结合康复护理对预防骨科下肢手术后深静脉血栓的疗效评估

李菊仙，高伟仙，沈霞勤

（桐乡市第一人民医院，浙江桐乡 314500）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是骨科下肢手术后常见并发症，是临床常见的疾病，其发病率约占周围血管疾病的40%，并呈逐年上升的趋势［1］。超前镇痛是一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的镇痛方法，指术前、术中和术后通过减少损伤性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，从而减轻术后疼痛和减少镇痛药用量的所有措施，一直持续到外周炎症组织的损伤性刺激降低到产生中枢敏感化的水平以下为止［2］。2014年4月至2015年1月，本院骨科采用超前镇痛结合康复护理预防骨科下肢手术后深静脉血栓的发生，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：年龄25～80岁，股骨骨折、胫骨骨折及踝关节骨折行切复内固定手术或关节置换手术的患者；术前凝血功能正常，术前无下肢血管疾病及静脉血栓，能够耐受手术的患者；心脑血管疾病、高血压、糖尿病得到很好控制，患者知情同意。排除标准：术前合并下肢深静脉血栓或其他下肢血管疾病患者；此次之前连续使用肝素、低分子肝素、抗凝剂和抗血小板药物患者；合并有严重心、肝、肾损害而影响用药患者；术前血液流变学或出凝血时间检查明显异常患者；血小板计数＜10×109／L；过敏体质，对氯诺昔康及非甾体类抗炎药（如乙酞水杨酸）过敏者；大量出血，指能够改变患者治疗过程和结果的出血；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；合并脑血管瘤，既往3周内发生了脑血管意外、活动性胃十二指肠溃疡、细菌性心内膜炎等有出血倾向的患者；女性患者妊娠、哺乳期，重症感染和恶性肿瘤者。符合纳入和排除标准患者60例，按随机数字表分为A、B 两组，每组30例。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 A 组 予常规康复护理干预。术前做好宣教，详细向患者讲解DVT 在下肢手术后发生的可能性、危害性和预防措施，告知患者尽可能床上活动的重要性。术后指导患者功能锻炼，根据下肢骨折情况进行双下肢肌肉等长收缩指导；踝关节有骨折的患者指导足趾屈伸功能锻炼，无踝关节骨折患者进行踝泵功能锻炼每天3次（早、中、晚），每次10～30组，锻炼时间根据患者的具体情况循序渐进，从10min到30min，术后1d即可开始双下肢肌肉等长收缩及双下肢踝泵功能锻炼，逐步过度到双下肢直腿抬高训练。同时术前1d给予等渗盐水（NS）250ml静脉滴注每天1次至术后3d，共5d。

1.2.1.2 B组 予超前镇痛干预。术前宣教及康复护理同A 组。术前1d予NS 250ml＋氯诺昔康16mg 静脉滴注，每天1次至术后3d，共5d。

1.2.2 评价指标及方法 在术前1d、术后1d、术后3d及术后7d清晨抽取两组患者空腹静脉血检查D－二聚体、纤维蛋白原（Fib），同时在上述时间点对两组患者进行VAS 评分及观察下肢肿胀情况，并在术后7d行下肢血管B超检查观察是否有血栓形成，并记录结果。Fib正常参考值：2～4g／L，DVT 时Fib＞4g／L。D－二聚体正常参考值：400μg／L，当＞400μg／L 是阳性；几乎所有的DVT 患者D－二聚体呈阳性，血浆D—二聚体阴性可以基本排除DVT 可能。VAS：在纸上划一条10cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，≥4分要进行干预。

1.2.3 统计学方法 采用x2检验和重复测量方差分析。

2 结 果

入组研究的60 例均获得有效数据，无脱落。两组患者不同时间点Fib、D－二聚体、VAS 测评情况见表2、表3、表4。术后7d下肢血管B 超检查A 组有1例血栓形成，B组无血栓形成。

表2 两组患者不同时间点的Fib值的比较 g／L

表3 两组患者不同时间点的D－二聚体值比较 μg／L

表4 两组患者不同时间点的VAS评分比较 分

3 讨 论

3.1 骨科下肢手术后发生DVT 的机制及危害 DVT 是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。DVT 三大病因为血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤。有研究认为［3］，DVT 与炎性反应密切相关，炎症在血栓的发生和发展中的作用得到日益重视，炎症细胞因子作为炎症反应中的关键性物质对于血栓形成影响至关重要。近年来随着对该病的不断深入研究，发现DVT 是骨科下肢手术（包括人工关节置换术、髋部周围骨折手术等下肢手术）后常见并发症，是临床常见的疾病，如不及时治疗可产生肺栓塞等严重后果，其病死率也在逐年上升。

3.2 开展超前镇痛的意义 超前镇痛的概念首先由Crile在20 世纪初通过临床观察提出，后经Woolf及Wall重提并发展。对于抗炎镇痛类药物，非甾体类抗炎药（NSAIDs）是使用最广泛的药物之一。NSAIDs通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）而抑制中枢和外周的前列腺素（PGE）生成，从而发挥镇痛抗炎作用，同时具有较好的止痛效果，有利于术后的康复。氯诺昔康是一种新型的NSAIDs，对炎症细胞因子具有一定的作用，可减少外周至中枢传入的伤害性感受，进而防止外周和中枢敏感化的发生，同时具有中枢镇痛作用，因此本研究选用氯诺昔康作为本次研究的使用药物［3－4］干预术后DVT 发生。

3.3 超前镇痛结合康复护理干预DVT 的效果分析 本研究结果显示，术后7d下肢血管B超检查A 组有1例患者血栓形成、B 组无血栓形成，同时表2、表3结果显示B 组术后1d及3d 的Fib值和D－二聚体值低于A 组，经比较，差异有统计学意义，表4显示，B 组术后1d、3d及7d 的VAS评分低于A 组，经比较，差异均有统计意义。说明超前镇痛结合康复护理能较好地降低患者术后Fib值和D－二聚体值，同时也能较好地缓解患者术后疼痛，对骨科下肢术后深静脉血栓具有一定的预防作用。目前临床上预防骨科手术后下肢深静脉血栓的方法较多，有物理预防、药物预防、康复预防［5－7］，术后患者由于疼痛，心理产生一定的畏惧，单纯的使用物理及康复护理会加重患者疼痛，进一步产生康复抗拒心理，而超前镇痛中氯诺昔康为一种NSAIDs，可抑制炎症反应，缓解患者术后疼痛，提高了患者依从性，从而促进患者进行有效的双下肢踝泵功能锻炼，有利于双下肢静脉回流，减少双下肢由于下肢术后的血流缓滞，有利于下肢肿胀的消退，可以进一步减少DVT 的形成。虽然在术后7d两组在D－二聚体和Fib监测数值上无统计学意义，可能与氯诺昔康仅使用至术后3d有关，但在数值上超前镇痛组要低于常规治疗组，说明超前镇痛可以通过抑制炎症反应，缓解患者术后疼痛，提高术后康复护理的依从性，进一步改善患者术后血液的高凝状态，减少术后下肢深静脉血栓的发生率。

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