过敏性紫癜患儿发生肾损害危险因素的Logistic回归分析

刘玲珍 王永清 蒋敬庭 徐 斌

过敏性紫癜患儿发生肾损害危险因素的Logistic回归分析

刘玲珍 王永清 蒋敬庭 徐 斌

目的 分析儿童过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）发生肾脏损害的危险因素。方法 选取首次发病的HSP患儿168例，根据尿常规检测结果分为肾脏损害组55例和无肾脏损害组113例。对其临床资料进行回顾性分析。结果 单因素分析显示2组患儿年龄、IgE、D-二聚体、临床表型同时合并有关节症状和消化道症状、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在肾脏损害危险因素Logistic回归分析中年龄（P=0.005）、总IgE（P=0.013）、WBC（P=0.002）、尿微量蛋白比较、ESR（P=0.001）。结论 年龄、总IgE、WBC、尿微量蛋白、ESR是HSP发生肾脏损害的危险因素，对于有上述因素的HSP患儿应加强观察。

儿童；过敏性紫癜；紫癜性肾炎；危险因素；肾损害

过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）是儿童时期最常见的血管炎之一，主要累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏等多个系统。本病的发病率有上升趋势，部分患儿合并肾脏损害，严重影响患儿的远期预后[1-2]。肾脏损害症状可发生于过敏性紫癜的任何时期，多数于紫癜后2～4周出现，虽然半数以上患儿肾脏损害可以临床痊愈，但有少数患儿血尿、蛋白尿可以持续很久而影响预后。肾脏血供丰富，贮备能力强大，早期轻微损害很难被发现，因此探讨HSP早期肾损害的危险因素及其重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2014年6月苏州大学附属第三医院儿科收治入院的首次发病的HSP患儿330例，均符合HSP诊断标准[3]。排除标准：（1）各种原因所致的凝血功能异常病例；（2）存在心、肺、肝、脑等基础疾病病例；（3）有原发性肾脏疾病的病例（如肾病综合征、IgA肾病、肾小球肾炎等）；（4）有其他免疫功能异常疾病病例（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）；（5）入院前使用激素或免疫抑制剂、近期服用过致肾损害药物等。共入选168例（男87例，女81例），男∶女=1∶1.07；年龄2～13岁，平均年龄（7.4±2.5）岁；肾外临床类型：皮肤型51例，腹型36例，关节型54例，混合型27例。所有患儿生化指标均为入院后首次抽血检查结果；根据尿常规检测结果（1周内尿蛋白定性阳性和/或红细胞＞5/高倍视野3次为分组标准[3]）分为肾脏损害组55例和无肾脏损害组113例。

1.2 方法 统计被纳入HSP患儿其性别、年龄、关节痛、腹痛、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞分类（N）、淋巴细胞分类（L）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板计数（PLT）、外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+、尿素、肌酐、尿微量蛋白、尿球蛋白G、ASO、HP、总IgE等因素作为研究对象，分析HSP患儿发生肾脏损害的危险因素。影响HSP患儿发生肾脏损害的二分类变量、多分类变量和无序变量的赋值。见表1。

表1 影响HSP患儿发生肾脏损害的二分类变量和无序变量的赋值[4]

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行处理。正态分布计量资料用“x±s”表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示，采用秩和检验；二分类变量、多分类变量和无序变量采用χ2检验。可信区间取95%，显著性差异取P＜0.05。根据单因素分析结果，选择有意义的变量进行多因素非条件Logistic回归分析（Forward：conditional法），筛选出HSP肾脏损害的危险因素。以P值= 0.05为显著性界限，建立Logistic回归方程，计算各因素的相对危险度，采用Hosmer-Lemeshow方法验证模型的拟合优度。

2 结果

2.1 二分类、多分类变量和无序变量分析结果 2组患儿在年龄、总IgE、D-二聚体、临床表型同时合并有关节症状和消化道症状方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、HP、ASO、临床表型单纯皮肤型、仅合并关节症状和仅合并消化道症状方面比较差异均无统计学意义。见表2、表3。

表2 肾脏损害组与无肾脏损害组二分类变量和无序变量的分析结果

表3 肾脏损害组与无肾脏损害组临床表型分析结果

2.2 单因素分析结果 2组患儿在WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在N、L、CRP、ASO、尿素、肌酐、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+方面比较，差异均无统计学意义。见表4、表5。

表4 肾脏损害和无肾脏损害单因素分析结果（±s）

表4 肾脏损害和无肾脏损害单因素分析结果（±s）

注：2组间比较，aP＜0.05

?

表5 肾脏损害组和无肾脏损害组秩和检验分析结果

2.3 肾脏损害危险因素的多因素Logistic回归分析结果 以肾脏损害为因变量（无=0，有=1），结合以上分析有统计学意义的年龄、总IgE、同时合并有消化道和关节症状、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G等8个因素作为自变量，输入Forward:conditional法进行Logistic多因素回归分析。有5个因素进入方程，按照作用强弱依次为年龄（OR=4.594）、总IgE（OR=3.928）、WBC（OR=1.290）、尿微量蛋白（OR=1.210）、ESR（OR=0.933）。见表6。

表6 多因素Logistic逐步回归分析结果（α=0.05，Forward:conditional法）

2.4 Logistic回归模型的建立和评价 由多因素分析结果获得Logistic回归预测模型：P=1/1+ExpΣ[-8.354+ 1.525X1+0.254X2+0.191X3+-0.069X4+1.368X5]。Hosmer-Lemeshow方法验证模型的拟合优度提示χ2=4.249，P=0.834，临界值为（0.05，8）=15.507，卡方统计量＜临界值，P＞P0.05，说明模型能够很好的拟合整体，差异无统计学意义。

3 讨论

HSP有无肾脏损害在疾病的严重程度和预后中起着重要的决定作用，湘雅二院对1316例肾脏疾病患儿进行肾活检后发现紫癜性肾炎（HSPN）在儿童继发性肾炎中约占60.8%，居首位[5]。本研究有55例患儿合并有不同程度肾脏损害，约占32.7%，与国外报道相似[6]。国外有研究主张诊断HSPN要依赖于肾活检，但肾活检是一种有创性的检查，且费用高，不易被患儿及家属所接受，肾活检在我国目前还不能成为一种常规的检测手段来诊断

HSPN，因此在临床上寻找相关临床症状及实验检查来评估肾脏损害的危险因素显的尤为重要。

3.1 HSP肾脏损害的主要危险因素 目前对于HSPN的危险因素尚不明确。本研究通过对单因素和多因素2方面多HSP发生肾脏损害的有关的危险因素进行分析，筛选出年龄、总IgE、WBC、尿微量蛋白和ESR可能是肾脏损害的主要危险因素。

国内外许多研究将年龄作为HSP发生肾脏损害的独立危险因素，Hitomi Sano认为年龄大于4岁皮疹持续存在会增加肾脏损害的风险[6]。Lucas认为，≥8岁是HSP发生肾损害的危因素[7]，而王晓红等[8]对198例HSP患儿进行分析后发现年龄10岁以上且病情反复的患儿易发生肾脏损害。本研究纳入病例平均年龄（7.4±2.5）岁，按年龄≥4、8、10岁分别作为变量进行统计分析，得出P值分别为0.969、0.004和0.013，可以看出以年龄≥8岁进行统计分析其差异显著，且符合该年龄组分布，因此提示年龄≥8岁可能是肾脏损害发生的危险因素。

HSP是一种毛细血管变态反应性疾病，病毒、细菌支原体等其他因素的感染、吸入过敏原及食物过敏原刺激均可诱发毛细血管变态反应。国内有报道HSP患儿血清总IgE和特异性IgE均有不同程度的升高[9-10]，本研究纳入病例总IgE阳性率约52.4%，推测多数HSP患儿具有特异性体质。进行Logistic回归分析后其OR值＞1，提示血清总IgE可能与HSP发生肾脏损害有一定的关系，但目前此方面的报道尚不多，有待进一步研究发现。

HSP患儿合并肾脏损害组约有58.3%伴有WBC升高，而在无肾脏损害组仅有41.7%升高，提示WBC可能参与了HSP肾脏损害发生的过程。WBC是微血管损伤的主要促进因素之一，白细胞释放的氧自由基、趋化因子不仅可以趋化白细胞从边缘池进入循环池，还可引起内皮细胞肿胀，使得不断增加的白细胞进入微循环粘附于血管内皮细胞上，加重微血管的损伤[11]。Nagamori等[12]对140例HSP患儿进行统计分析后也发现外周血WBC增高会加重机体微血管损伤。

生理情况下经过肾小球滤过膜滤过及肾小管的重吸收作用只有极少量的蛋白从尿中漏出，在病理状态时肾小球的滤过膜的完整性受损或肾小管受损时，尿中的蛋白排除量增加，因此尿中微量蛋白可灵敏的反应早期肾脏损害情况。本研究通过Logistic回归分析，发现尿微量蛋白可能是肾脏损害的独立危险因素，与国内外研究结果一致[6,13]。

ESR在Logistic回归预测模型中，但其OR值＜1，提示ESR在HSP患儿中发生肾脏损害的危险性较其他因素相对较小。刘伟华等[14]研究发现，ESR、CRP等与肾脏损害相关；Sandra Trapani等[15]对150例HSP患儿进行了长达5年的跟踪随访，发现ESR与HSP病情反复有关但与HSP合并肾脏损害并无明显相关性。目前，对于ESR是否为肾脏损害的危险因素还存在争议，有待进一步研究。

3.2 HSP肾脏损害的可疑危险因素在单因素分析中，尿球蛋白G、PLT、临床表现同时合并有消化道症状和关节症状者为HSP肾脏损害的可疑危险因素。有研究表明，尿球蛋白G和尿微量蛋白同样可以敏感的反应肾脏受损情况[16]。近年来越来越多的研究发现PLT通过多种途径在肾小球毛细血管局部聚集激活，释放多种物质，使肾小球通透性增加，促进免疫复合物的沉积，加重肾脏损害。Nagamori等[12]研究发现，HSP患儿合并有消化道症状是发生肾脏损害的高危因素，提示HSP是一种系统性血管炎症，致病因素诱发的此种变态反应性血管炎，累及多个器官使免疫复合物沉积和补体激活，导致肾脏损害。

综上所述，虽然许多因素可能与HSP合并肾脏损害有关。通过本研究发现对于年龄较大、白细胞升高、尿微量蛋白阳性、血清总IgE升高而血沉不增快的患儿应提高警惕，早期进行干预，防紫癜性肾炎的发生。本研究研究病例数有限，研究结果尚需要更多病例来进一步验证。

[1] 孙嫱，沈颖.儿童紫癜性肾炎的诊断、治疗与预后[J].临床儿科杂志，2011，29（4）：307-310.

[2] 鹿玲，邓芳，张琴，等.儿童过敏性紫癜901例临床分析[J].中华风湿病学杂志，2008，12（6）：407-409.

[3] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二):紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)[J].中华儿科杂志，2009，47（12）：911-913.

[4] 吴丽娟，张耀东.影响过敏性紫癜患儿发生肾脏损害危险因素的Logistic回归分析[J].重庆医学，2013，22：2654-2656.

[5] 党西强，易著文，何小解，等.1316例小儿肾脏病临床与病理分布特点[J].中国当代儿科杂志，2007，9（2）：117-121.

[6] Sano H,Izumida M,Shimizu H,et al.Risk factors of renal involvement and significant proteinuria in Henoch-Schonlein purpura[J].Eur J Pediatr,2002,161:196-201.

[7] Lucas Garcia J,Alvarez Blanco O,Sanahuja Ibanez MJ,et al.Outcome of Henoch-Schonlein nephropathy in pediatric patients.Prognostic factors[J]. Nefrologia,2008,28(6):627-632.

[8] 王晓红,马宏,李卫卫,等.儿童过敏性紫癜198例临床分析[J].山西医科大学学报,2009,40（8）：756-758.

[9] 陆燕珍,黄诚花,莫伟雄.过敏性紫癜患儿血清过敏原特异性IgE的检测及临床意义[J].中国现代医生2010,48（12）：117-118.

[10] 黎雅婷,张萍萍,彭俊争.广州地区儿童过敏性紫癜血清变应原特异性 IgE 检测分析[J].中国实验诊断学，2014，18（6）：942-944.

[11] Ece A,Kelekci S,Hekimoglu A,et al.Neutrophil activation,protein oxidation and ceruloplasmin levels in children with Henoch-Schonlein purpura[J].Pediatr Nephrol,2007,22:1151-1157.

[12] Nagamori T,Oka H,Koyano S,et al.Construction of a scoring system forpredicting the risk of severe gastrointestinal involvement in Henoch-Schonlein Purpura[J].Springerplus,2014,3:171.

[13] 吴红梅，包华英，张维真.紫癜性肾炎的早期诊断[J].实用儿科临床杂志，2008，23（21）：1661-1662.

[14] 刘伟华，白蕊萍，张北宁，等.HSP 患儿生化指标与肾脏损害的相关性分析[J].中国妇幼健康研究，2013，24（5）：674-676.

[15] Trapani S,Micheli A,Grisolia F,et al.Henoch Schonlein Purpura in Childhood:Epidemiological and Clinical Analysis of 150 Cases Over a 5-year Period and Review of Literature[J].Seminars in Arthritis and Rheumatism,2005,35:143-153.

[16] 雷晓燕，张宏，熊海金，等.紫癜性肾炎中尿系列微量蛋白及相关因素分析[J].小儿急救医学，2004，11（4）：244-246.

Objective To investigate the risk factors for renal damage with Henoch-Schonlein Purpura(HSP) in children. Methods Clinical data of 168 children of first episode HSP were retrospectively analyzed. Results Univariate ananlysis indicated that age,IgE, D-dimer,The clinical phenotype combines the joint symptoms and gastrointestinal symptoms at the same time,WBC,PLT,ESR,urine microscale protein detection andurinary IgG were significantly positive(P＜0.05),the stepwise logistic regression analysis showed that age (P=0.005),IgE (P=0.013), WBC(P=0.002), urine microscale protein detection（P=0.000）and ESR (P=0.001) were the risk factors for renal damage in children with HSP. Conclusion Age,IgE,WBC, urine microscale protein detection and ESR were the risk factors for renal damage in children with HSP,patients who had these factors should reinforced observation.

Children; Henoch-schonlein purpura; Henoch-schonlein purpura nephritis;Risk factors;Renal damage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.002

江苏 213003 苏州大学附属第三医院 常州市第一人民医院儿科（刘玲珍 王永清 蒋敬庭 徐斌）

王永清 E-mail：cz1208ccwyq@163.com