临床路径应用于脑梗死患者的Meta分析

郭文厂

临床路径应用于脑梗死患者的Meta分析

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目的 运用循证医学Meta分析的方法探讨临床路径应用于脑梗死患者的影响。方法 计算机检索CNKI、万方数据库、VIP、CBM，时间从建库截止到2013年8月，检索临床路径应用于脑梗死患者的随机对照试验（RCT）,对纳入研究进行Meta分析。结果 共纳入13个RCT，分析结果显示，临床路径组与对照组在平均住院天数[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]、平均住院费用[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]、护理满意度[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]、患者的自理能力恢复率[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]等方面差异均有统计学意义。结论 对脑梗死患者实施临床路径，能明显缩短平均住院天数、降低平均住院费用、提高护理满意度和患者自理能力恢复率。由于纳入研究质量和数量有限，本研究结论尚需大样本高质量临床研究进一步证实。

临床路径；脑梗死；Meta分析

临床路径(clincal pathway,CP)是指临床专家、护理专家、药学专家、心理专家、营养师、检验人员以及行政管理人员等联合为服务对象进行某一特定的诊断、处置而制定的一套最佳的、标准的服务与管理模式[1]。它以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[2]。

脑梗死是缺血性脑卒中的总称,是脑血液供应不足引起缺血、缺氧,进而导致局部脑组织缺血性坏死或脑软化,其表现形式有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞。脑梗死约占全部脑卒中的70%,现已成为临床上的常见病及多发病,50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等后遗症[3]。

因此,本研究拟运用循证医学Meta分析方法，检索相关临床随机对照研究（RCT）,就临床路径在脑梗死患者中的应用效果进行系统评价,以期为临床实践提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)以脑梗死患者为研究对象;(2)研究类型为临床RCT,试验组采用临床路径治疗方法,对照组采用传统治疗方法;（3）诊断标准：1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》；(4)试验组和对照组都采用常规治疗护理措施。

1.1.2 排除标准 (1)研究对象为非脑梗死患者;(2)未设立对照组;（3）原始文献试验设计不严谨、诊断及疗效判定标准不规范，样本资料交待不清或不全等；(4)原始研究中的统计学处理数据本研究无法转化和应用;（5)重复发表的文献。

1.2 文献检索和筛选 检索数据库包括：中国知网（CNKI）全文数据库、万方数据库、中国科技期刊全文数据库(VIP-维普)、中国生物医学文献数据库（CBM），时间从建库截止到2013年8月。有2名研究者分别以“临床路径”、“脑梗死”为关键词进行检索，先根据标题和摘要判断，不能判断者进一步阅读全文，根据纳入和排除标准获取RCT全文。有异议者通过讨论或请第三方仲裁。

1.3 纳入文献的数据提取与质量评价 2位研究者对纳入文献的数据提取与质量评价采取交叉核对的方式进行。采用Jadad法对各独立研究进行方法学质量评估：（1）计算机或随机数字表产生随机序列2分；提到随机，但未详细说明1分；半随机或未随机0分。（2）描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的2分；试验仅提及采用双盲法1分；试验提及采用双盲，但方法不恰当0分。（3）详细说明退出与失访的理由1分；没有提及0分。总分5分，0～2分为低质量研究，3～5为高质量研究[4]。

1.4 结局指标与统计学分析 结局指标：平均住院费用、平均住院天数、护理服务满意度、自理能力恢复率。

合并分析采用Cochrane协作网推荐的RevMan5.1软件进行。运用卡方检验对纳入的研究进行异质性检验，校验水准为：α=0.10，对没有异质性的研究采用固定效应模型合并分析，有异质性（P<0.10）研究采用随机效应模型分析。合并分析时二分类变量采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（95%CI），连续变量采用标准均数差（SMD）及其95%CI。

2 结果

2.1 纳入研究结果 经过检索筛选，最终共纳入符合标准的RCT论文13篇。共纳入患者1379例，其中试验组704例，对照组675例。由于在本类研究中，实施临床路径需要医务人员与患者及其家属共同配合，没有实施盲法的现实意义，导致质量评价的分值偏低。纳入RCT研究基本信息见表1。

表1 纳入RCT的基本信息

2.2 平均住院天数 11个临床RCT[5-10,12-15,17]将平均住院天数作为结局指标。纳入研究对象1171例，试验组600例，对照组571例。2组患者平均住院天数有明显差异[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]，临床路径组平均住院天数显著低于对照组，2组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 临床路径组与对照组平均住院天数差异

2.3 平均住院费用 7个RCT[5-8,10,15,17]将平均住院费用作为结局指标。纳入研究对象776例，试验组401例，对照组375例。2组患者平均住院费用有明显差异[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]，临床路径组平均住院费用显著低于对照组，2组之间差异有统计学意义（P<0.05）。见图2。

图2 临床路径组与对照组平均住院费用差异

2.4 护理服务满意度 6个RCT[6,8,11-13,16]将护理服务满意度作为结局指标。纳入研究对象608例，试验组304例，对照组304例。同质性检验表明，各组研究之间具有同质性（P=0.35,I2=10%），故Meta分析采用固定效应模型分析，结果显示临床路径组与对照组患者的护理满意度差异有统计学意义[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]。见图3。

图3 临床路径组与对照组护理满意度差异

2.5 自理能力恢复率 5个RCT[6,11-13,16]将自理能力恢复率作为结局指标。纳入研究对象506例，试验组253例，对照组253例。同质性检验表明，各组研究之间具有同质性（P=0.26,I2=25%），故Meta分析采用固定效应模型分析，结果显示临床路径组与对照组患者的自理能力恢复率差异有统计学意义[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]。见图4。

图4 临床路径组与对照组自理能力恢复率差异

2.6 发表偏倚分析 因为倒漏斗图只能对固定效应模型进行分析。本研究针对临床路径组与对照组护理满意度差异进行发表偏倚风险分析，结果见图5。从漏斗图可以看出，结果各点呈对称性分布情况一般，表明有一定的发表偏倚性。

3 讨论

2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函75号），在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”。临床路径是相对于传统路径而实施的。传统路径即是每位医师的个人路径，不同医院、不同医师对于某一疾病的治疗可能采取不同的方案。实施临床路径，可以使同一疾病在不同医院、不同医师中采用标准化的治疗方案，避免了传统路径的随意性，规范了医疗行为，亦可以加强学科之间、医护之间、医药之间、部门之间的充分交流，提高医院资源的管理与利用。

脑梗死作为临床上的常见病、多发病，其给社会和家庭带来了沉重的负担，随着老龄化社会的到来其不良后果愈发突出。临床路径是通过医药护技等多专业合作实施的，具有科学性、合理性和可操作性，对病患者的治疗康复起到全方位的保障。本研究采用系统评价分析的方法，全面检索了有关临床路径对脑梗死患者平均住院天数、平均住院费用、护理满意度和患者自理能力恢复率影响的RCT。Meta分析结果表明，临床路径组与对照组患者相比，其平均住院天数、平均住院费用明显降低，护理满意度和患者自理能力恢复率明显提高，表明实施临床路径可以显著控制医疗费用、节约医疗资源、改善医疗环境、减轻社会负担。

由于纳入的研究整体的质量评价分值偏低，所有研究存在方法学设计不全的问题，而且纳入的研究仅限于中文文献，可能导致语言偏倚，使得本研究得出的结论具有一定的局限性，期待更多设计严格的高质量临床研究来证实本结论。

图5 临床路径组与对照组护理满意度差异漏斗图

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Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway applied in patients with cerebral infarction. Methods Randomized controlled trial (RCT) with clinical pathway applied in cerebral infarction patients were retrieved from CNKI, Wanfang, VIP and CBM database, time extent from the beginning of the database to August 2013, then taken into this research, average hospital stay, expense, etc were calculated for clinical pathway group and the control group. Results Totally 13 RCT were recruited into our research, the analysis results show that the average hospital stay difference [SMD = -0.99, 95% CI (-1.12, -0.87), P<0.00001], average medical expense expenses [SMD = -0.89, 95% CI (-1.05, -0.73), P<0.00001], nursing satisfaction [RR = 1.14, 95% CI (1.08, 1.20), P<0.00001], patient's physical ability recovery rate [RR = 1.17, 95% CI (1.08, 1.25), P<0.0001] between clinical pathway group and control group were all statistical significance. Conclusion The patients with cerebral infarction the clinical pathway can significantly reduce the average hospital stay and medical expense, and improve nursing satisfaction and physical ability recover.

Clinical pathway; Cerebral infarction; Meta analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.004

山东 272100 济宁市中医院 （郭文厂）