人工膝关节表面置换术患者术后镇痛效果调查

马璐璐，任立英，黄宇光*

(中国医学科学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2.麻醉科手术室， 北京 100730)



人工膝关节表面置换术患者术后镇痛效果调查

马璐璐1，任立英2，黄宇光1*

(中国医学科学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2.麻醉科手术室， 北京 100730)

目的对人工膝关节表面置换术患者术后镇痛效果进行评估。方法对2011年1月-2012年6月在北京协和医院行人工膝关节表面置换术的430名患者术后镇痛效果进行回顾性分析。结果连续股神经阻滞组视觉模拟评分低于静脉自控镇痛组。舒芬太尼和吗啡静脉自控镇痛效果类似，但舒芬太尼组恶心、呕吐不良反应发生率低于吗啡组。结论人工膝关节表面置换术术后疼痛评分高，单一的镇痛模式不能满足术后镇痛需求，应采用多模式镇痛方式，缓解术后疼痛，提高患者满意度。

术后急性疼痛；静脉自控镇痛；连续股神经阻滞；视觉模拟评分；人工膝关节表面置换术

人工膝关节表面置换术后通常会出现严重的疼痛。术后镇痛效果不佳，可导致患者，尤其是老年患者心肺并发症及意识水平下降的发生增加。严重者可影响患者术后的功能锻炼，并增加麻痹性肠梗阻、尿潴留和深静脉血栓的风险，延长住院时间和增加住院费用[1]。

多种镇痛技术均可用于人工膝关节表面置换术患者的术后镇痛，如吗啡鞘注、硬膜外镇痛、连续或单次股神经阻滞、关节腔内药物注射等。然而治疗术后镇痛时，镇痛方式的选择、药物的种类和剂量存在着较大的个体差异[2]。选择合适的镇痛方式，优化给药模式，才能达到最佳镇痛效果。本研究的目的是对人工膝关节表面置换术患者术后镇痛进行回顾性分析，了解不同镇痛方式效果和并发症的发生，为临床镇痛方式的选择提供指导性意义。

1 材料与方法

1.1 病例

对北京协和医院2011年1月至2012年6月行人工膝关节表面置换术并行术后镇痛的430例患者进行了回顾性分析。本研究共收集了430例患者的临床资料，其中男性患者64例，女性患者366例。患者的平均年龄为(69±12)岁，BMI(body mass index)为26±4。病因为骨性关节炎(395例，92.0%)、类风湿关节炎(26例，6%)、血友病(7例，1.6%)、强制性脊柱炎(1例，0.2%)和发育性异常(1例，0.2%)。

1.2 方法

排除标准：同时行全膝和全髋关节置换术患者、翻修手术患者以及未使用术后静脉自控镇痛的患者。收集患者的相关信息，包括患者的年龄、性别、BMI和病因，通过查阅术后镇痛访视单了解患者的镇痛方式、阿片类药物种类及用量，记录术后第1天和第2天静止和运动状态视觉模拟评分(visual analogue score，VAS评分)等相关资料，了解不同镇痛方式中重度疼痛的发生率，并分析恶心、呕吐及嗜睡等阿片类药物不良反应的发生。

VAS评分的标准：以0～10分为标准，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛;3分以下为轻度痛,患者能忍受;4～6分为中度疼痛，并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为重度疼痛，患者有强烈的疼痛,疼痛难忍。

根据患者术后镇痛方式分为两组：静脉患者自控镇痛(patient control analgesia，PCA)组(389例)和连续股神经阻滞组(41例)。静脉患者自控镇痛组根据阿片类药物的不同又分为：吗啡组、舒芬太尼组和酒石酸布托啡诺组。连续股神经阻滞组采用超声或神经刺激器引导下穿刺置管，局麻药选择0.15%～0.20%罗哌卡因，6～8 mL/h背景输注，bolus 6～10 mL/次。本观察中，静脉镇痛PCA阿片类药物的选择包括：吗啡299例、舒芬太尼84例和酒石酸布托啡诺6例。由于使用酒石酸布托啡诺的患者数较少，因此仅比较了吗啡和舒芬太尼的镇痛效果。

1.3 统计学分析

2 结果

静脉PCA 和连续股神经阻滞两组患者的一般情况(表1)。

表1 静脉PCA组和连续股神经阻滞组患者一般情况比较

静止状态下，术后第1天和第2天PCA和连续股神经阻滞两组患者轻度疼痛和中重度疼痛所占的比例无显著性差异，提示两组镇痛效果相似；运动状态下，术后第1天神经阻滞组的镇痛效果显著优于PCA组(P<0.001)。尽管术后第2天连续股神经阻滞组的镇痛效果与静脉PCA组无显著性差异,但仍可观察到神经阻滞组中重度疼痛患者所占比例小于PCA组(表2)。

表2 人工膝关节表面置换术患者术后第1天和第2天静脉PCA组和连续股神经阻滞组镇痛效果比较

*P<0.05 compared with intravenous PCA group.

术后第1天和第2天在静止和运动状态下，静脉PCA舒芬太尼和吗啡组两组患者镇痛效果相同(表3)。

表3 人工膝关节表面置换术患者用吗啡和舒芬太尼PCA镇痛效果比较

恶心、呕吐及嗜睡是阿片类药物最常见的不良反应。本观察中，恶心、呕吐及嗜睡的发生率分别为37%、29%和12%。从各组患者不良反应的发生(表4)可见，吗啡组恶心、呕吐不良反应的发生高于舒芬太尼组，两组嗜睡的发生率及因不能耐受不良反应而停用的比例相似。连续股神经阻滞组有2例因阻滞效果不满意而停用，无摔倒、低血压等不良反应的发生。

表4 患者自控PCA不良反应比较

*P<0.05 compared with morphine.

3 讨论

本研究表明，人工膝关节表面置换术后，与静脉患者自控镇痛(patient control analgesia, PCA)相比，连续股神经阻滞镇痛效果更佳，尤其是运动状态下，这与文献报道一致[3- 4]。连续股神经阻滞可以缓解患者术后运动时疼痛，这为患者术后早期行主动或被动关节功能锻炼提供了有利条件。

术后疼痛是影响患者术后整体满意度的主要因素[5]。膝关节置换术患者以老年、女性和肥胖患者居多。人工膝关节表面置换术手术创伤大，术后疼痛程度高，且术后需要尽早进行主动和被动功能锻炼。尽管连续骨神经阻滞的镇痛效果优于静脉PCA，但连续股神经阻滞组仍有部分患者诉中重度疼痛，从而提示单一的镇痛模式不能满足全膝关节表面置换术患者术后镇痛的需求。

静脉PCA是最常用的术后静脉镇痛方式，吗啡和舒芬太尼是两种常用的阿片类药物。本研究中两者镇痛效果是相同的。尽管静脉PCA的安全性已经得到多项研究的证实，但其恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应不容忽视。据报道恶心发生率高达30%，呕吐发生率高达50%，而高危患者恶心呕吐发生率可高达80%[6- 8]。本观察中，恶心呕吐发生率与文献报道类似。尽管吗啡组和舒芬太尼组两组患者因严重不良反应而停用的比例无显著性差异，但吗啡组恶心、呕吐发生率高于舒芬太尼组。因此对于人工膝关节表面置换术患者，术后静脉PCA选择舒芬太尼时，患者的舒适度优于吗啡。

人工膝关节表面置换术术后患者疼痛评分高，镇痛治疗要求高，以提高患者满意度。单一的镇痛模式，静脉PCA或连续股神经阻滞均不能完全缓解患者术后疼痛，因此多模式镇痛是解决此类患者术后疼痛的方法。

[1] Parvizi J, Porat M, Gandhi K,etal. Postoperative pain management techniques in hip and knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2009,58:769- 779.

[2] Manworren RC. Multimodal pain management and the future of a personalized medicine approach to pain[J]. AORN J, 2015,101:307- 318.

[3] Lee RM, Lim Tey JB, Chua NH. Postoperative pain control for total knee arthroplasty: continuous femoral nerve block versus intravenous patient controlled analgesia[J]. Anesth Pain Med,2012,1: 239- 242.

[4] Fischer HB, Simanski CJ, Sharp C,etal. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty[J]. Anaesthesia,2008,63:1105- 1123.

[5] Hamilton DF, Lane JV, Gaston P,etal. What determines patient satisfaction with surgery? A prospective cohort study of 4709 patients following total joint replacement[J]. BMJ OPEN, 2013,3:e002525. doi: 10.1136/bmjopen- 2012- 002525.

[6] Apfel CC, Laara E, Koivuranta M,etal. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers[J]. Anesthesiology, 1999,91:693- 700.

[7] Koivuranta M, Laara E, Snare L,etal.A survey of postoperative nausea and vomiting[J]. Anaesthesia,1997,52:443- 449.

[8] Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted?[J]. Anesthesiology,1999,91:109- 118.

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脸部注射肉毒杆菌影响手触感

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而气喘与过敏性疾病虽然在前青春期时男性患者比女性多，但进入成年阶段后女性患者的比例慢慢会高于男性，这类疾病包括鼻炎、气喘及食物过敏，研究推测可能是激素状态或脂肪细胞的改变所造成的影响。

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A retrospective survey of patients’ satisfaction to pain relief after total knee replacement

MA Lu-lu1, REN Li-ying2, HUANG Yu-guang1*

(1.Dept. of Anesthesiology; 2.Dept. of Anesthesiology & Operating Room, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of postoperative analgesia in patients after total knee replacement.Methods430 patients who had total knee replacement between January 2011 and June 2012 at Peking Union Medical College Hospital were enrolled.ResultsContinous femoral nerve block showed a better pain control in patients after total knee replacement. Morphine and sufentanil had similar analgesic effect for intravenous patient control analgesia. Side effects, including nausea and vomiting were more often recorded in morphine group.ConclusionsPostoperative pain after total knee replacement is usually severe and multi-model analgesia is necessary for this group of patients.

acute postoperative pain; intravenous patient control analgesia; continous femoral nerve block; visual analogue scale; total knee replacement

2014- 12- 23

：2015- 03- 15

*通信作者(correspondingauthor)：garybeijing@163.com

1001-6325(2015)05-0680-04

研究论文

R614.2+7

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