下咽癌手术预后及放射治疗分析

马登殿

下咽癌手术预后及放射治疗分析

马登殿

目的 观察手术治疗下咽癌及术后放射治疗的预后，分析影响预后的主要因素。方法 47例下咽癌患者中行改良根治性颈清扫术+下咽癌切除术43例，姑息性手术4例；41例接受放疗，6例作化疗，分析影响预后的因素。结果 3年累积生存率：N1、N2和N3期患者分别为66.67%、33.33%和0%，肿瘤大小＜2cm和≥2cm分别为76.92%和32.43%，术后采取放疗和未采取放疗别为53.84%和10.81%。差异均有统计学意义(χ2=21.550，14.687，8.754；P＜0.05)。结论 下咽癌总体预后较差，N分期、肿瘤大小、治疗方式及近期疗效是影响下咽癌患者预后的重要因素，及早手术，并坚持术后放疗可改善患者预后，延长生存时间。

下咽癌；手术治疗；放射治疗；预后；生存率

下咽癌并不常见，临床上多采用手术和放化疗，但因其部位隐蔽、具极高耐药与易转移，其治疗效果都不太理想[1]。为探寻影响预后的因素，本研究对47例行手术+放疗的下咽癌患者预后进行了观察和评价，并进行了影响预后的多因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年5月～2011年12月济宁医学院附属医院先后收治下咽癌患者47例，男32例，女15例，年龄36～79岁，平均(54.7±3.6)岁。所有病例均经病理检验证实，其中鳞癌42例，腺鳞癌2例，恶性黑色素瘤2例，肉瘤1例，其原发灶部位包括梨状窝36例，咽后壁11例；肿瘤大小0.6～3.4cm，平均(1.7±0.9)cm。参照文献[2]，按WHO标准判定下咽癌组织类型及分化程度，47例下咽癌患者中，高分化12例、中分化25例、低分化10例。TNM分期均在Ⅱ期以上，其中，Ⅱ期3例，Ⅲ期17例，包括T1-2N1M05例、T3N1M011例，Ⅳ期27例，其中，T2N1M05例，T3N2M010例，T4aN2M03例，T4aN3M02例。

1.2 治疗方法 患者均接受手术治疗，其中，改良根治性颈清扫术+下咽癌切除术43例，姑息性手术4例，41例接受放疗(10例行同步放疗,23例作术后放疗,8例既同步放疗又作术后放疗)，放疗方式包括三维强调适型放疗(IMRT)6例、常规放疗35例；放射治疗剂量45～70Gy，平均剂量(57±7)Cy，5次/周，1.8～2.0Gy/次。6例行术后化疗，其中，紫杉醇联合顺铂(TP)方案4例，多两他塞联合顺铂(DP)方案2例，共行2～4个周期。

1.3 临床疗效评价标准 参照WHO对实体瘤的近期疗效评价[2]：(1)完全缓解(complete remission，CR)，即可见肿瘤病变完全消失，维持4周以上；(2)部分缓解(partial remission，PR)，即肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上；(3)稳定(stable disease，SD)，即肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持4周以上；(4)进展(progression disease，PD)，肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积增大25%以上或新病灶出现。总有效率(RR)=(CR+PR)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS18.0软件处理数据。以Kaplan-Meier法计算3、5年生存率，以Log-Rank检验作单因素分析，以Cox逐步回归模型行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效47例下咽癌患者均可评价临床疗效，结果为CR12例、PR24例，SD7例，PD4例，RR为76.60%。

2.2 患者生存率 以死亡为随访终止，随访截止时间为2014年10月，共2例失访，随访率为95.74%。随访结果为：47例下咽癌患者的3、5年累积生存率分别为46.81%、23.4%；全组死亡35例，PR和SD患者均在3年内死亡，无病生存9例，带瘤生存3例(生存时间12～102个月)。

2.3 预后单因素分析 对性别、病理类型、原发灶部位、T分期、N分期、肿瘤大小、近期疗效、治疗模式进行单因素分析，N分期、肿瘤大小、治疗方式、近期疗效对生存预后有较大影响(P＜0.05)。见表1。

表1 47例下咽癌患者单因素顶后分析

2.4 预后多因素分析 将对预后有严重影响的4独立因素带入Cox多因素分析。N分期、肿瘤大小、治疗方式及近期疗效是影响下咽癌患者预后的重要因素(P＜0.05)。见表2。

表2 47例下咽癌患者Cox多因素预后分析

3 讨论

下咽癌的恶性程度极高，与其他恶性肿瘤一样，手术是目前治疗下咽癌最主要的手段。我国自1950年开展下咽癌切除术至今已有60多年，尽管手术方式已从彻底切除、不保留喉功能到现在切除肿瘤时尽量保留器官功能在不断进步，但由于下咽部特殊的生理功能和外科手术技巧的限制，加之其发生部位较为隐蔽，细胞分化度低，临床确诊时通常已至中晚期，且多伴有不同程度的淋巴结转移[3]，因此，预后普遍并不理想。本研究中，47例下咽癌患者3、5年生存率分别为46.81%、23.4%，与文献报道结果[4]相近。如何减少复发、提高生存率，是广大临床医师一直没努力探索的重要方向。

通常对于手术治疗恶性肿瘤，肿瘤的性质、部位、大小、分化程度等都是需要考虑的因素[5]。单因素分析结果显示，N分期、肿瘤大小、接受放疗与否、近期疗效与生存预后有关，多因素分析结果进一步证实表明这四项都是独立预后因素，因此。笔者认为，及早手术可以在病情发展早期、肿瘤并不太大时控制肿瘤生长扩散，从而保证近期疗效，改善预后，提高生存质量，尤其是N1-2期，应果断行根治性清扫术[6]。手术联合放化疗的综合治疗被普遍认为是适用于下咽癌治疗的理想手段。本研究结果显示，手术+放疗治疗模式的3、5年生存率明显高于单纯手术治疗(P＜0.05)，这是因为一方面因为下咽癌侵犯范围广，且出于保留喉功能的需要，术后常残留病灶，下咽癌多属高分化鳞癌，在通过手术减轻肿瘤负荷后，放疗可减少或推迟复发[7]。术后放疗还可阻断肿瘤血供和局部机化瘢痕形成，而肿瘤边缘瘢痕形成对防止复发和转移有重要意义[8]。

需要指出的是，由于入组患者较少，手术+放疗的疗效对比，本观察中还存在简单对照，尤其是对于手术加全身化疗的效果尚未进行对照观察。这些有待于在今后的临床实践是，扩大样本量作进一步研究。

总之，正视下咽癌是一种高恶性程度肿瘤，其易于局部浸润扩展甚或远处转移，故预后普遍较差[9]。显然，及早手术可以改善预后，但单纯手术仍面临浸润扩展、向远处转移和复发的诸多风险，本文认为对中晚期下咽癌患者，采用手术治疗加术后放疗的综合治疗，更有利于局部控制，提高下咽癌患者的长期生存率。

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[5] 刘伟，张红雁，钱立庭，等.65例下咽癌伴颈淋巴结转移疗效与预后分析[J].安徽医科大学学报，2012，49(1)：104-106.

[6] 郑崴，邱素芳，黄朝斌，等.50例下咽癌的疗效及预后分析[J].医药前沿，2013，3(17)：155-156.

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[8] 周家明，王实.窄带成像内镜在早期下咽癌诊断中的应用价值[J].肿瘤学杂志，2013，19(2)：141-144.

[9] 张晓柏，张立平，李成.下咽癌误诊为茎突过长综合征2例分析[J].中国医药指南，2012，10(28)：268-269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.042

山东 272000 济宁医学院附属医院耳鼻咽喉科（马登殿）