经皮膀胱微造瘘术治疗膀胱结石临床分析

张波 吕腾荣 淡明江 钟志斌

经皮膀胱微造瘘术治疗膀胱结石临床分析

张波 吕腾荣 淡明江 钟志斌

目的 探讨经皮膀胱微造瘘术治疗膀胱结石的临床适用性。方法 选择体外碎石无效的膀胱结石患者63例，根据病情需要决定手术方案，比较经尿道碎石与经皮膀胱微造瘘术取石的临床数据。结果 使用经皮膀胱微造瘘术进行重症尿路结石手术成功率显著高于经尿道膀胱碎石技术（78.95% vs 70.59%)，一次手术清理成功率高于经尿道膀胱碎石技术（47.37% vs 35.29%)，差异有统计学意义(P＜0.05）；其不良反应及后遗症略高于经尿道膀胱碎石技术。结论 经皮膀胱微造瘘术应该作为安全性最高的经尿道取石法的第一后备方法。

经皮膀胱微造瘘术；膀胱结石

膀胱结石是最常见的结石病之一，结石大小不一，较大的结石直径可达3～5 cm，属于重度结石，较小者可如米粒，属于轻微结石，重度结石超声检查仅能显示结石表层轮廓，呈袋状强回声，后方声影明显，难以辨别结石后方膀胱壁回声，轻微结石后方声影较弱，或无明显声影。轻微的膀胱结石可以通过适当运动和多喝水增加排尿排出。但实际情况中，重度结石很难通过体外碎石和运动碎石排出，且肾结石原始发病部位一般在输尿管的膀胱口和尿道的膀胱口，尿道中的结石容易阻塞膀胱镜进入膀胱的通道，导致经尿道膀胱镜碎石过程失败。本文研究经过充分体外碎石后，对比研究经尿道进入碎石手术和经皮肤进入碎石取石手术的临床数据，以对比两种治疗手术的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月～2014年7月来中山市古镇人民医院治疗的体外碎石无效的膀胱结石患者63例，其中男52例，女11例，年龄7～82岁，平均年龄42岁，其中膀胱结石合并前列腺增生患者41例，结石伴随尿道狭窄患者8例，多发结石14例。患者平均结石大小2.12 cm。3枚以上2.0 cm结石的患者5例，63例患者中B超平均可见结石2.3粒。

根据病情需要，结石较为严重的患者19例直接采用经皮膀胱微造瘘术治疗，作为A组。A组患者年龄12～63岁，平均年龄44岁，男13例，女6例，其中膀胱结石合并前列腺增生患者11例，严重尿路狭窄患者3例。患者结石大小平均2.83 cm，3枚以上2.0 cm结石的患者2例，19例患者中B超平均可见结石3.4粒。

本文优先选择经尿道碎石44例，其中经尿道取石失败转入经皮膀胱微造瘘术27例，此27例作为B组。B组患者年龄7～80岁，平均年龄41岁，男24例，女3例。其中膀胱结石合并前列腺增生患者22例，严重尿路狭窄者3例。患者平均结石大小2.54 cm，3枚以上2.0 cm结石的患者2例，27例患者中B超平均可见结石2.9粒。

成功完成经尿道碎石手术的患者17例，此17例作为C组。C组患者16～82岁，平均年龄40岁，男15例，女2例。合并前列腺增生患者8例，严重尿路狭窄的患者2例。患者平均结石大小1.98 cm。3粒以上2.0 cm结石的患者1例，17例患者中B超平均可见结石1.4粒。

1.2 治疗方法 A组直接采用经皮膀胱微造瘘术进行膀胱取石，B组患者经经尿道碎石失败后转入经皮膀胱微造瘘术取石，C组患者采用经尿道取石。

（1）经皮膀胱微造瘘术方法。①采用连续硬膜外麻醉（A组15例，B组22例）或采用杜冷丁50 mg统一非那根25 mg肌肉注射局部麻醉加手术中利多卡因胶浆5 mL侵润麻醉（A组4例，B组5例）。②麻醉成功后，患者呈截石位，头部抬高15°，耻骨上贴造瘘膜、集液袋，通过穿刺向膀胱内注射200～300 mL生理盐水充盈膀胱。③耻骨上沿1.5 cm处使用18 G带内芯肾穿刺针刺入膀胱，退出内芯后可见尿液流出。④沿穿刺针做0.5～0.8 cm切口，沿导丝采用筋膜扩张器扩张，将伤口扩张至18 F，必要时可扩张至20 F，置入18 F～20 F的Peel-away鞘管作为手术通道。⑤在手术通道中置入Wolf-8-9.8 F输尿管进行气压碎石，结石碎块在18 F～20 F的Peel-away鞘管中冲出。⑥碎石和取石工作完成后，使用碎石镜经过尿道进入膀胱，导通尿道。造瘘通道2 d～3 d后拔出。

（2）经尿道碎石方法。①B组及C组均采用硬膜外麻醉。②患者取截石位。③经尿道置入Wolf-8-9.8 F输尿管，使用Wolf-8-9.8 F输尿管作为手术通道。④采用气压碎石配合局部电切取石，使用Ellik吸出石屑。导尿管滞留2～3 d。

1.3 疗效评价标准 治愈：一次术后无残石，术后未发生手术后遗症。显效：一次术后有少量残石，经过体外碎石及尿道取石等后续方法可以实现术后无残石，术后未发生手术后遗症。有效：术后残石量不超过10%，术后未发生手术后遗症。无效：术后残石量超过10%，或术后发生手术后遗症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0进行数据处理，计量资料用“x±s”表示，并用t检验，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和残石率 A组手术时间、平均手术时间小于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组残石率相近，差异，无统计学意义(P＜0.05)；A组一次手术清理成功率与B组相近，均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组手术时间和残石率对比(x±s)

2.2 后遗症 从患者发生各种常见后遗症的情况来看，膀胱穿孔属于偶发后遗症，A组对尿道损伤较小，C组的开放性后遗症较少，B组因为经过了2次手术，各种后遗症较多。见表2。

表2 后遗症统计比较表（n）

2.3 总有效率比较 A组与B的总有效率显著高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 总有效率比较表（n）

3 讨论

传统的体外碎石技术对重症尿路结石的适应性不好，而采用开放体腔的碎石法，手术风险大，可能较大比例的产生的手术后遗症。经尿道碎石的方法，受到尿道口结石的影响，手术成功率较低[1-3]。本文44例选择经尿道碎石的患者，27例手术中转为经皮造瘘碎石，占61.36%。

本文分析了前列腺增生对尿路结石的影响，因为前列腺增生产生的尿路结石，多伴随有尿道狭窄等症状，使得经尿道进入碎石的难度进一步增大[4]。本文研究中，63例患者中41例合并前列腺增生，可以看到前列腺增生已经成为尿路结石的主要诱因之一。这也是较多患者采用经尿道进入手术失败的原因[5-6]。

本文研究结果与相关研究结果基本一致，充分印证了本文的研究结果[7-8]。本文认为，使用经皮膀胱微造瘘术进行重症尿路结石手术成功率明显高于经尿道膀胱碎石技术，副作用及后遗症略高于经尿道膀胱碎石技术。现有研究认为开放体腔的膀胱取石技术的手术风险远高于本文方法，所以，本文方法应该作为安全性最高的经尿道碎石的第一后备方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.025

广东 528400 中山市古镇人民医院 （张波 吕腾荣 淡明江钟志斌）