胸腰椎单节段压缩骨折PKP与传统手术治疗对比分析

张金龙 郭慧玲

胸腰椎单节段压缩骨折PKP与传统手术治疗对比分析

张金龙 郭慧玲

目的 探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗胸腰椎单节段压缩骨折中的临床效果及应用价值。方法 选择单节段胸腰椎压缩骨折患者56例进行回顾性研究分析，根据患者手术方式不同分为观察组（n=18）和对照组（n=38）。观察组采用闭合复位经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术，对照组采用切开复位椎弓根螺钉钉棒系统内固定治疗，记录2组治疗及随访情况。结果 （1）观察组手术时间、术中出血量、术后患者下地时间、住院天数、并发症发生率优于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）观察组术后疼痛评分、术后2个月时生活能力评分优于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。(3)观察组、对照组术前测量Cobb角较术后Cobb角均有明显改善（P＜0.05）；术前Cobb角组间对比无统计学差异，术后Cobb角组间对比观察组优于对照组（P＜0.05）。结论 采用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术应用在单节段胸腰椎压缩骨折患者中能够有效减轻患者疼痛感，提高患者活动能力，有效恢复伤锥高度，矫正后凸畸形，缩短手术时间、患者术后下床时间及住院时间，减少并发症发生，值得在临床大力推广使用。

胸腰椎压缩骨折；经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术；手术治疗；疗效

胸腰椎压缩性骨折属于临床上常见的骨折类型，占到全身骨折的5%左右，好发于中老年严重骨质疏松患者中，随着我国进入老龄化社会胸腰椎压缩骨折的发生率逐年提升[1]。随着骨科手术技术的发展，脊柱椎弓根固定器手术在临床应用广泛，并取得了肯定的效果。近年来经皮穿刺球囊扩张椎体成行手术逐渐开始应用，该手术能够迅速的解除胸腰椎骨折所引发的疼痛感，有效复位骨折，让患者脊柱恢复稳定，早期下地功能锻炼[2]。吉林大学第四医院一汽职工医院对比了单节段胸腰椎压缩骨折采用钉棒系统固定手术和经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取吉林大学第四医院一汽职工医院2012年6月～2014年6月治疗的单节段胸腰椎压缩骨折患者，根据患者手术方式不同分为观察组（n=18）和对照组（n=38）。观察组男13例，女5例，年龄50～83岁，平均年龄（67.03±5.15）岁；对照组男23例，女15例，年龄42～71岁，平均年龄（60.97±5.09）岁。2组患者年龄、性别等一般情况经统计学检验，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病史、查体及诊断 患者多自述有垂直暴力外伤病史，少数骨质疏松严重患者无明显外伤史，主要表现为胸腰部疼痛，活动受限。局部出现了压痛与叩击痛，经X线检查可以明确诊断胸腰段椎体压缩性骨折，CT检查可以进一步了解椎体后壁骨皮质是否完整、骨折移位压缩情况及椎弓根完整性；MRI检查可以明确是否合并脊髓损伤及骨折是否为新鲜骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗，患者取俯卧位，在C型臂下定位病椎椎弓根，在标记处进针置入椎弓根，缓慢进入穿过椎弓根至椎体后1/3部，使用钻子通过套管的外鞘进入到椎体扩出通道，将球囊导管送入椎体，使用造影剂充盈球囊并观察扩张效果，骨折复位满意停止移除球囊导管，调制好骨水泥装满专用的推杆送至椎体内扩张空腔前端，缓慢推注。透视下观察骨水泥填满空腔无外渗后旋出推杆，常规缝合切口铺敷料覆盖。

1.3.2 对照组 采用传统的切开复位椎弓根螺钉钉棒系统内固定手术治疗。手术均顺利完成，给予术后常规对症治疗、护理及功能锻炼指导，出院后平均随访2个月。

1.4 观察指标 记录2组患者手术时间、术中出血量、下地时间、住院天数、并发症发生率等发生情况；对2组患者采用视觉模拟评分对患者疼痛情况进行评分并记录，采用Barthel指数对患者术后2个月生活质量进行评分并记录；记录2组患者治疗前后Cobb角变化情况进行比较。

1.5 统计学方法 采取SPSS l 9.0软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 观察组手术时间（64.82±10.87）min，术中出血量（9.26±5.83）mL，术后患者下地时间（2.76±1.52）d，无切口感染等并发症，住院天数平均（6.71±4.52）d；对照组手术时间（124.38±30.76）min，术中出血量（368.82±86.50）mL，术后患者下地时间（51.65±13.44）d，发生切口感染1例，长期卧床坠积性肺炎2例，住院天数平均（14.56±5.82）d，组间对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术情况比较（x±s）

2.2 2组疼痛评分和生活能力评分比较 观察组术前行视觉评分，术后7天每天行视觉疼痛评分，取7天平均值，统计该组平均疼痛评分为（2.01±0.55）分，术后2个月时生活能力评分（80.73±15.28）分；对照组术前行视觉评分，术后7天每天行视觉疼痛评分，取7天平均值，统计该组平均疼痛评分为（3.42±1.17）分，术后2个月时生活能力评分(69.31±11.83)分，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组疼痛评分和生活能力评分比较（x±s）

2.3 2组患者治疗前后Cobb角变化情况比较 观察组术前测量Cobb角（42.35±10.25）°，术后Cobb角（13.69±3.73）°；对照组术前测量Cobb角（48.35±6.82）°，术后Cobb角（12.16±3.73）°，术前组间对比差异无统计学意义，术后Cobb角2组对比观察组优于对照组（P＜0.05），组中术前术后对比有明显改善（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术前术后Cobb角对比（x±s，°）

3 讨论

目前随着国内老龄化加剧，骨质疏松性胸腰段压缩性骨折临床上十分常见，以往的传统保守治疗方案又会带来严重的并发症[3-5]，因此本病成为了老年人寿命缩短、致残、致畸的重要原因[6]。随着脊柱开放性手术开始应用，切开复位钉棒系统内固定术，取得了良好的治疗效果，但是部分患者由于耐受程度差，手术的风险增高，而且骨质疏松会将椎体骨质对于内固定物的把持力量降低，螺钉容易松动造成手术失败[7]。近年来微创理念应用于脊柱外科，经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形也成为脊柱压缩性骨折可选的手术治疗方法，其是通过术中透视辅助下，使用微创技术穿过椎弓根达到压缩椎体，使用扩张球囊将被压缩的椎体进行复位，同时向骨折的断端注入骨水泥形成有力的内部支撑稳定复位椎体[8-9]。

本研究发现PKP手术治疗单阶段胸腰椎压缩性骨折较传统手术具有手术时间短，出血量少，患者下地时间早，术后并发症较少，减少住院天数的优点，但在临床工作时会发现PKP手术需要特殊的微创设备；由于微创不暴露伤椎，术者必须手术经验丰富,熟悉胸腰椎解剖，术中与患者交流，以降低神经根损伤的发生机率，所以广泛开展并不容易；另外定位需要辅助于术中C臂透视，从而加大了患者及术者放射线暴露等不足。此外本研究认为

PKP手术并不是可以解决所有的脊柱压缩性骨折，对于已经出现脊髓损伤症状椎体压缩性骨折、椎体爆裂性骨折后壁不完整的骨折不建议选用，在骨质疏松严重患者PKP手术能够起到传统手术难以达到的效果。

传统手术术后患者仍需长时间卧床，所以并不能有效降低患者长期卧床并发症的发生率，PKP手术解决了这个问题，术后可以马上下地功能锻炼，但是PKP手术也存在2个严重的并发症：（1）术中骨水泥渗漏，渗漏到椎管后神经根会对脊髓神经造成不可逆的损伤；渗漏到椎间盘部位会造成临近椎体力学改变，进而造成临近椎体继发骨折。本研究中也发现个别病例术中出现骨水泥弥散现象，但未发现向后渗漏入椎管的及侵及椎间盘的，总结经验，本研究初步认为骨水泥弥散渗漏现象出现可能与推注时骨水泥凝固程度及椎体压缩时四壁的完整性有关，术前行椎体三维CT检查可以有效评估椎体四壁完整性，已选择合适术式。另外控制好骨水泥量就能有效降低并发症的发生。有学者通过研究也发现骨水泥注入量与椎体完整性是骨水泥渗漏出现有直接关系[10]。但鉴于出现渗漏并发症的病例极少，所以还需要进一步研究明确。（2）术中术后肺栓塞，本研究中并未发现该并发症，虽然其发生率不及下肢关节置换时发生率高[11]，但是由于椎体为松质骨，内含大量脂肪及骨髓组织，使用骨水泥注入压力升高，加之骨水泥发热可以加速脂滴入血，沿无静脉瓣的椎体静脉系统到达肺部，形成肺栓塞，后果十分严重，会导致患者迅速死亡。所以笔者认为术中骨水泥推注时要时刻与患者交流，注意是否出现突发的呼吸困难等症状，术后一旦出现呼吸困难、高热、躁动、血氧分压下降，血压下降等应警惕肺栓塞可能。

研究人员通过研究发现PKP手术在治疗胸腰椎压缩性骨折较传统术式，具有一定优越性，张贵林等[12]研究发现椎弓根系统在治疗中老年人胸腰椎压缩性骨折，由于椎体内骨密度，椎体强度和椎弓根的握持力减弱，在复位固定时容易使伤椎骨折块向椎管内移位,加重对神经组织的压迫，Garfin等[13]研究发现微创PKP手术治疗胸腰椎压缩性骨折时不仅能够迅速止痛,可以明显恢复被压缩椎体的高度。本研究发现PKP和传统手术治疗均可以有效治疗胸腰椎压缩性骨折，但PKP手术较传统手术复位固定效果更好，且存在众多优势，更适合中老年人骨质疏松类胸腰椎压缩性骨折患者。另外椎体高度恢复后脊柱后凸畸形得以有效改善，骨水泥与椎体的骨小梁会相互交叉减少了椎体内微骨折发生[14-15]。本研究认为PKP手术为微创手术，对骨折周围组织破坏较小；使用骨水泥技术填充骨折，骨水泥发热时可以有效阻断骨折部位微血管，阻止术后血肿形成；骨水泥溶剂对人体有一定生物毒性，对骨折局部神经组织有一定杀伤作用，起到术后止疼作用；骨水泥凝固后，患者活动时压力大部分由骨水泥块承担，减少骨折微动时疼痛不适。鉴于以上原因，PKP手术可以有效缓解患者腰部疼痛，提高患者生活质量。

本科在开展PKP手术治疗胸腰段压缩性骨折总结以下经验：（1）准确选择PKP手术适应症，PKP手术适用于不能耐受长时间手术的单节段或双节段的骨质疏松性或非骨质疏松压缩性骨折患者，不伴有脊髓神经症状，其中年龄、骨折新鲜与否本研究认为不应成为PKP手术禁忌证理由；（2）术前建议性脊柱CT检查，评价伤椎四壁情况，预后PKP手术严重并发症；（3）术中一般可以通过过伸位复位，然后通过PKP手术进一步复位固定；（4）术中穿刺定位及注入骨水泥时应行患者生命体征监护，时刻与患者交流，如患者出现不适主诉应立即停止手术，给予对症处置；（5）不建议多阶段固定；（6）术中可以双侧固定，也可以单侧固定，如单侧固定，需将骨水泥注入椎体中部。通过PKP手术可达到良好的预后。

综上所述，采用经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗单节段胸腰椎压缩骨折能够减轻患者疼痛感，提高患者活动能力，有效恢复伤锥高度，缩短手术时间、患者术后活动时间及住院时间，减少并发症发生，值得临床推广。

[1] 陈柏龄,谢登辉,黎艺强,等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,1（2）:118-121.

[2] 马镇川,童培建,许超,等.PKP手术在胸腰椎骨质疏松性骨折中的应用[J].中国骨质疏松杂志,2005,11（4）:479-481.

[3] 孟飞,曾文魁,王愉思,等.PKP与PVP治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折的比较分析[J].军医进修学院学报,2012,1(1):56-58.

[4] 杨朝华.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效对比分析[J].国际医药卫生导报,2012,18(14):2070-2072.

[5] 金波,韩贵和,赖震.PVP与PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折临床研究[J].浙江中西医结合杂志,2012,1（1）:32-34.

[6] 王涛,范恒俊,张福利,等.PKP后骨折椎体及邻近椎体应力变化有限元分析[J].山东医药,2014,1（22）:8-10.

[7] Blasco J,Martinez Ferrer A,Macho J,et al.Effect of vertebroplasty on pain reliequality of life,and the incidence of new vertebral fractures:a 12-month randomized follow-up,controlled trial[J].J Bone Miner Res,2012,27(5):1159-1166.

[8] 纪志华.PKP术后应用“抗骨质疏松三联疗法”对老年椎体压缩性骨折影响的临床观察[J].河南中医,2014,1(B 11):571-572.

[9] 祁洪近,周其佳,孙月柏.PKP对骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗效果及骨水泥渗漏等并发症分析[J].南通大学学报:医学版,2014,1(1):37-39.

[10] 申勇,任虎,张英泽,等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折骨水泥渗漏的相关因素分析[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(1):27-31.

[11] Taylor RS,Taylor RJ,Fritzell P.Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures:a comparative systematic reviewof efficacy and safety[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(23):2747-2755.

[12] 张贵林,李楠,公茂琪.中老年人脊柱胸腰段爆裂型骨折采用椎弓根系统治疗的特点[J].中华骨科杂志,2002,22(12):727-731.

[13] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osterporotic compression fracture[J].Spine,2001,26:1511-1515.

[14] 张海林,叶斌,张弛,等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年患者胸腰椎椎体压缩骨折疗效观察[J].实用老年医,2012,26(4):347-348.

[15] 王峰,王俊勤,蔡国栋,等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的应用研究[J].泰山医学院学报,2012,33(2):123-125.

Objective To investigate the clinical effect and value of percutaneous kyphoplasy (PKP) in treatment of single thoracolumbar vertebral compressive fracture. Methods 56 cases of single thoracolumbar vertebral compressive fracture were analysed by retrospective study in our hospital. Closed reduction and percutaneous kyphoplasty was used in the observation group, meanwhile open reduction pedicle screw and rod system internal fixation was used in the matched group. Recording information of two groups’ treatment and follow-up.Results （1）The observation group was better than the matched group in the operative time,the amount of bleeding, function exercise,the hospitalization time and the incidence of complications. The difference between the groups had statistically significance (P＜0.05). （2）The observation group was better than the matched group in postoperative pain score,living score of 2 months after operative. The difference between the groups had statistically significance (P＜0.05).（3）Preoperative Cobb angle between the two groups no significant differences. Postoperative Cobb angle of the observation group was better than the matched group；The Cobb angle in the observation group and the matched group were obviously improved after the operations(P＜0.05).Conclusion Patients with single thoracolumbar vertebral compressive fracture were relieved the pain，improved the ability of locomotor system，shorten the operation time and hospitalization time and recovered of the injured vertebral height after PKP treatment. So PKP was worth to be popularized in clinic.

Thoracolumbar vertebral compressive fracture；PKP；Surgical treatment；Efficacy

吉林 130000 吉林大学第四医院一汽职工医院 （张金龙）吉林大学中日联谊医院（郭慧玲）

郭慧玲 E-mail：2963321383@qq.com