基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石术可行性研究

陈 剑 孙秋冬 邹道发 陈春华

基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石术可行性研究

陈 剑 孙秋冬 邹道发 陈春华

目的 研究在基层医院应用腹腔镜技术治疗胆总管结石的可行性。方法 将32例胆总管结石患者随机分为腹腔镜手术组(17例腹腔镜胆道探查，即LCHTD组，简称L组)与开腹手术组(15例开腹胆总管探查，即OCHTD组，简称O组)，分析对比2组患者的临床资料。结果 L组术中出血量、术后肠蠕动恢复、住院时间均显著优于O组(均P<0.05)。结论 LCHTD术式具有较大优势，可在腹腔镜技术掌握较好的基层医院逐步开展。

胆总管结石;腹腔镜;胆总管切开术

随着腔镜技术的发展和应用范围的不断扩大，既往的开腹胆总管切开探查取石术经典术式逐渐被微创手术替代，成为治疗胆总

管结石的首选术式，并被广大外科医生接受[1-2]。本院自2008年尝试性开展腹腔镜胆总管切开取石术以来，取得了一定的社会效益，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2013年12月本院收治的胆总管结石患者32例，入院后随机分为：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术组(L组)；开腹胆囊切除+胆总管切开取石术组(O组)。2组均无合并肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄，且无肝内外胆道肿瘤疾病。L组男7例，女10例；年龄20～59岁，平均（48.2±10.5）岁；15例有1个月～3年黄疽史；体查8例有不同程度的黄疽。O组男6例，女9例；年龄23～65岁，平均（48.6±9.8）岁；9例有6个月～5年黄疽史；体查10例有不同程度的黄疽。2组术前B超或CT、MRCP均诊断为胆总管结石，或合并胆囊结石。2组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 L组均采用四孔法，即在腹腔镜下先游离胆囊管及胆囊动脉，生物夹夹闭，切断胆囊动脉，游离胆囊，暂不切除胆囊，暴露肝十二指肠韧带，确定为胆总管后，于胆总管前壁无血管区分离并切开，切口长约1.5～2.0cm，经剑突下主操作孔置入纤维胆道镜，探查胆总管、左右肝管，确定结石数量、性质及大小，应用胆道镜网蓝取净结石，难以取出者可经胆道镜置入钬激光光导纤维碎石，再用网蓝取出，冲洗胆道，经胆道造影证实胆道通畅并无残石后，将T管自主操作孔置入胆总管内，其切口用可吸收缝线间断缝合，T管内注水试验无渗漏，切除胆囊，电灼胆囊床，冲洗腹腔，无活动性出血及残留结石后将标本取出，常规放置腹腔引流管，T管、腹腔引流管腹壁引出并固定。

1.2.2 O组为开腹手术。采用全麻插管，患者仰卧位，取右肋缘下斜切口，切口距离肋缘2cm，逐层进腹，分离出胆囊动脉，胆囊管结扎后,游离切除胆囊，显露胆总管前壁，穿刺确认，选择无血管区切开1.5～2.0cm，术中胆道镜探查，直接取石钳钳夹取石，无法取出者行纤维胆道镜网篮取石，术后留置T管、腹腔引流管各一根，引出腹壁并固定。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计分析软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

L组与O组手术顺利，术后恢复良好。L组患者术中失血少于O组，胃肠功能恢复早于O组，住院时间短于O组，2者差异有统计学意义(P<0.05)；术中损伤L组1例，O组无胆道损伤病例，差异无统计学意义。2组术后4周T管造影均无残余结石。见表1。

组别 例数 出血量（m L） 胆道损伤（n） 肠功能恢复时间( h ) 住院时间( d ) L组 1 7 9 . 5 ± 2 . 5 1 2 5 . 7 ± 6 . 2 7 . 7 ± 1 . 2 O组 1 5 8 0 . 7 ± 1 . 9 0 7 0 . 5 ± 1 0 . 3 1 1 . 3 ± 2 . 1 P值 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

3 讨论

LCHTD治疗胆总管结石已开展已久，但在基层医院由于人员、设备和学习曲线等因素，腹腔镜技术发展明显落后。而胆道结石病又是九江地区高发疾病，特别是农村地区，如能在基层医院开展，可极大方便群众，节省住院费用。近几年在某些基层医院已尝试性开展LCHTD治疗胆总管结石，结合本院临床实践，发现其主要的优点有:(1)创伤小、安全。直视条件下操作，减少了胆道及十二指肠的损伤；研究表明微创有利于患者快速康复，术后的主观症状，生理机能及术后生活质量均优于对照组[3]。(2)住院时间明显短于开腹手术组。LCHTD可一次取净结石，出血少。(3)疗效确切，成功率高。

1991年Philip等[4]首先开展腹腔镜胆总管探查术，随后1992年国内牛军等[5]成功开展，目前认为腹腔镜胆总管探查术是一种安全有效的治疗肝内外胆管结石的方法。本院于2008年开展此术式，在实践中，本科选择LCHTD时均注意以下几点：(1)做好术前评估，把握适应证、合理选择病例。(2)熟悉镜下解剖结构及变异。(3)暂不切除胆囊，便于牵引显露胆总管。(4)切开胆总管前需穿刺证实，尤其是胆总管不扩张或扩张不明显时，可避免损伤胆总管后壁及周围结构。(5)放置T管后，胆总管用可吸收线缝合，可大大减少胆道再生结石和狭窄等并发症的发生。

特别需要重视的是手术并发症。LCHTD的并发症包括胆管损伤、胆漏、胆总管狭窄、胆道出血等。复习相关文献及本科实践体会：(1)术前评估，正处于急性炎症期患者不宜行腹腔镜手术。(2)腹腔镜下各种操作技术须熟练，是减少并发症的关键。(3)常规放置T管是预防胆漏、胆管狭窄的发生，并且放置4周以上。(4)术中如术野解剖层次不清，需果断中转开腹。

本研究认为LCHTD可在有条件的基层医院开展。本科开展该手术以来，以其其微创、安全、术后恢复快等优点，得到广大患者接受，依从性好，但由于本院开展时间短，手术例数较少，手术时间相对传统手术长，术后随访时间不长等，临床疗效及可靠性需进一步观察。

[1] 蔡秀军.腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向［J］.中华医学杂志，2005,85（3）：145-148.

[2] 王广义，王英超.三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石［J/CD］.中华普通外科学文献：电子版，2010,4（5）:486-487.

[3] Haes Jc JM，Knippenberg FCE.The puality of life of cancer patients:a review of lilerature [J].Soc Sci Medi,1985,20(8):809-817.

[4] Phililp EH．New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]．Proll Gen Surg，1991，8(6):387．

[5] 牛军，寿楠海，胡三元．电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究(附50例报告) [J]．实用外科杂志，1993，13：281-283.

Objective To study feasibility of choledocholithotomy by laparoscopic surgery in primary hospital. Methods 32 patients with choledochoilthiasis were divided randomly into laparoscopic surgery group (17 cases of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCDTD group) and open surgery group (15 cases of open choledocholithotomy T-tube drainage,OCH-TD group). The clinical data in the two groups were compared and analyzed. Results LCHTD group were significantly superior to OCHTD groupin blood loss,biliary duct injury,the recovery time of intestinal peristalsis after operation,length of hospital stay ( P<0.05) . Conclusion LCH-TD surgery has great advantages,it can be applied in the primary hospitals.

Choledocholithiasis; Laparoscopes; Choledocholithotomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.043

江西 332400 江西省修水县第一人民医院肝胆外科 （陈剑 孙秋冬 邹道发） 332300 江西省武宁县人民医院放射科 （陈春华）