基于PDCA的玻璃体切割术后疼痛管理流程设计及效果

叶慎菊 吴 虹 阮冬华 蒋贻平 叶 华 王瑞芬

基于PDCA的玻璃体切割术后疼痛管理流程设计及效果

叶慎菊 吴 虹 阮冬华 蒋贻平 叶 华 王瑞芬

目的 构建基于PDCA管理模式的玻璃体切割术后疼痛管理流程，并分析其临床效果。方法 选择行玻璃体切割术的患者132例，以掷币法分为对照组（n=60）和实验组（n=72），对照组采用术后常规疼痛护理程序，实验组成立疼痛管理质量控制小组，利用PDCA管理模式对眼科玻璃体切割术后各项常规疼痛护理措施进行流程化方案设计并进行实施，观察2组疼痛管理的整体效果。结果 对照组24h平均疼痛值为（6.11±1.26）分，48h平均疼痛值为（4.74±1.17）分，72h平均疼痛值为（4.06±1.04）分；实验组分别为（3.01±0.6）分、（2.83±0.42）分、（2.01±0.13）分。对照组24h最强疼痛值为（7.12±0.97）分，48h最强疼痛值为（5.46±1.4）分，72h最强疼痛值为（5.07±1.01）分，实验组分别为（4.31±0.47）分、（3.24±1.04）分、（3.17±0.98）分；对照组满意39例（65.00%），实验组66例（91.67%），对照组护士工作质量评估合格率73.68%，实验组为94.74%。2组在上述各项比较中差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 基于PDCA管理模式的玻璃体切割术后疼痛管理流程可显著提高玻璃体切割术后疼痛管理的质量，减低患者疼痛强度，提高其满意度。

PDCA；玻璃体切割术；疼痛管理

疼痛是伤害性刺激作用于人体后诱发的一种具有保护性的痛感觉及痛反应，目前已被确认为与体温、脉搏、血压、呼吸并列的第5生命体征[1]。2002年第10届国际疼痛学会大会明确指出，疼痛初始阶段未得到控制，可使中枢神经系统发生病理性重构，不仅会加重原发病灶的症状，急性疼痛可能会发展为慢性疼痛，严重影响患者的治疗及预后，还会诱发诸多心理负性反应[2]，因此，及早控制各类型疼痛的发生和强度具有重要的临床意义。微创玻璃体切割术是目前治疗各类玻璃体、视网膜病变的常用术式，因手术中的创伤损害、惰性气体或硅油注入玻璃体腔、术后特殊体位的保持以及患者自身的生理、心理因素等，术后极易发生等级较高的疼痛。相关数据显示[3]，约有80%的患者会发生不同程度的疼痛，其中眼压升高为诱发原因的占50%。由于高眼压可引起视网膜中央动脉阻塞、高眼压性视神经萎缩等严重后果，所以，微创玻璃体切割术后的疼痛护理较其他科室更为复杂。一方面要有效控制疼痛发生和强度，另一方面还要对疼痛的性质进行准确甄别，以防止危险并发症的发生，这不仅需要护士具有精湛的疼痛管理护理知识和技巧，更需要眼科内部形成系统的计划-实施-监督-完善的统一管理模式。本研究据此设计以PDCA管理模式为基础的玻璃体切割术后疼痛管理流程，并在临床取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月～2014年9月在赣南医学院第一附属医院眼科行玻璃体切割术的患者132例，纳入标准：（1）均采用球后阻滞麻醉，行标准3通道经睫状体平坦部23G玻璃体切割术；（2）糖尿病视网膜病变者餐后2h血糖控制在＜8mmol/L内。排除标准：（1）并发重症器质性疾患、癌症、免疫性疾病、糖尿病足、糖尿病肾病者；（2）精神疾患、意识不清者；（3）语言表述严重滞后。以掷币法按正反面分为对照组60例、实验组72例。对照组男34例，女26例，年龄25～74岁，平均年龄（43.71±7.44）岁；其中孔源性视网膜脱离20眼(1例双眼)，复发性视网膜脱离14眼，增殖性或牵拉性视网膜脱离眼10眼，眼外伤7眼，玻璃体积血9眼，术前眼压6～22mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（10.48±1.57）mmHg；36例联合惰性气体(C3F8)注入,24例行联合硅油注入。实验组男39例，女33例，年龄27～77岁，平均年龄（44.04±7.02）岁；其中孔源性32眼(2例双眼)，复发性视网膜脱离15眼，增殖性或牵拉性视网膜脱离眼10眼，眼外伤8眼，玻璃体积血7眼，术前眼压5～23mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（11.02±1.22）mmHg；40例联合惰性气体(C3F8)注入,22例行联合硅油注入。经比对，2组患者在年龄、性别、病情、术前眼压、术式等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 本实验周期为术后3d内。对照组采用术后常规疼痛护理程序，实验组成立PDCA疼痛管理质量控制小组，对玻璃体切割术后各项常规疼痛护理措施的不足进行分析并重构流程化方案进行实施。

1.2.1 计划阶段（plan）

1.2.1.1 对现行术后常规疼痛管理程序的不足进行分析通过对本科医生、护士以及行玻璃体切割术即将出院的患者、家属进行访谈，归纳总结现行疼痛管理程序的不足有以下几点：（1）护士准确、及时区分生理性、心理性、高眼压性、体位性疼痛能力存在不足；（2）现疼痛评估工具（numerical rating scale，NRS）不具普适性，老年或文化层次较低者使用有困难，导致评估结果不准确；（3）护理程序时间性不强，量化不足；（4）对疼痛管理效果未建立评估机制；（5）未建立实时性监督机制和护理程序完善机制。（6）健康教育过于简单，家属和患者未能真正参与疼痛管理。

1.2.1.2 流程方案设计的目标和计划确定 （1）目标确定：以完善疼痛管理程序不足为核心，实施护理程序化，使患者术后24h、48h、72h平均疼痛值≤3分，3d内最强疼痛值＜5分，及时发现高眼压性疼痛，保证患者及家属90%以上的满意率。（2）人员配置及分工：A：成立PDCA质控小组，组长为科护士长，组员为2～3名主管级护师，责任：①制定和整理本计划需要的各项规章制度，如奖惩条例、岗位监督评估办法、无菌操作规范、疼痛管理知识汇总、健康教育手册等。②将病人基本情况、护理重点以及现行疼痛护理的项目，如生活护理、心理护理等；主要内容，如室温和湿度调节、局部按摩等；方式、时间、频率、量化标准、实施情况、发生的问题和处置措施、疼痛管理效果、护理建议等形成护理流程表格。③制作疼痛强度评分表格（包括疼痛曲线图）。④负责对责任护士进行疼痛管理PDCA管理培训。⑤对责任护士工作质量进行评估、总结并提出完善措施。B∶成立疼痛管理责任小组，每组设小组长1名，由护师担任，组员为2名3年以上资历护士，2名3年以下资历护士或实习学生，负责实施疼痛管理具体工作。（3）计划制定：①2013年6～2013年7月，完成现行护理程序问题分析及本实验所用表格、资料、规范的制作。2011年10月～2011年11月，邀请本省高资历护理学教授6名，无痛病房管理专家5名，心理学家2名，人力资源管理专家3名，自我行为管理专家4名，眼科专家5名（专家权威程度均大于0.83），采用Delphi法[4]进行2轮专家函询，2轮问卷回收率均达到93%以上，最终确定的各表格和资料的专家协调系数均处于0.71～0.89。2013年8月，对护士集中进行疼痛管理知识、技能培训后考核上岗。2013年9月，开始临床试验阶段。

1.2.2 实施（do） （1）责任小组成员严格按护理流程工作表进行疼痛管理，包括生活护理、心理护理、体位护理、眼压监测、药物治疗、健康教育6大项40个小项，完成1项即打勾确认。（2）自术后患者清醒至24h内，术后25～72h内，分别以1次/2h、1次/4h的频率进行床旁疼痛评估，记录并画好疼痛曲线图。（3）出院前由患者及家属分别无记名完成满意度问卷填写。

1.2.3 检查（check） （1）责任护士每天交班前进行自评并提出建议，记录于护理流程工作表；（2）小组长每天、质控组每周不定期进行护理查房，对责任护士流程表格、疼痛评分量表记录及患者、家属反馈进行检查和记录。

1.2.4 处理（act） （1）单周周五护理晨会对疼痛护理工作进行总结。（2）质控组、责任小组、成员、医生根据实施方案存在的问题提出完善建议，并在第2周以予实施并考察效果。

1.3 观察指标和标准 （1）合并数字等级评定量表(numerical rating scale，NRS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPS-R）、词语描述量表（verbal descriptor scale，VDS）的条目制成“简易疼痛评估尺”评估24～72h最强疼痛、平均疼痛值；标准：从无痛至剧痛，赋值0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10分[5]。（2）以休斯顿疼痛调研表（Houston pain outcome instrument，HPQI）评估患者满意度[6]：分为0～10级，分值≥7分为满意。计算公式：满意度=(满意条目数量/总条目数)×100%。（3）以《江西省技术操作质量评价标准》对2组护士的护理质量进行评价，每项操作满分100分,实验组90分为合格，对照组85分为合格。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS20.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“±s”表示，2 组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组、实验组24h、48h、72h最强疼痛值、平均疼痛值比较 数据显示，24、48、72h最强疼痛值、平均疼痛值实验组较对照组显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组、实验组24h、48h、72h最强疼痛值、平均疼痛值比较（±s分）

表1 对照组、实验组24h、48h、72h最强疼痛值、平均疼痛值比较（±s分）

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2.2 对照组、实验组满意度比较 数据显示，对照组满意39例（65.00%），实验组66例（91.67%），实验组显著高于对照组，2组差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 对照组、实验组护理工作质量比较 数据显示，对照组满意42例（73.68%），实验组54例（94.74%），实验组显著高于对照组，2组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组、实验组护理工作质量比较

3 讨论

PDCA是美国学者戴明研制的循环式全面质量管理模式，该模式以计划、实施、检查、处理4个环节，实现实践-认识-再实践-再认识的循环工作过程，可使产品、服务或工作质量呈阶梯式上升，被众多行业公认为是有效的管理方法之一[7]。目前，该模式业已进入临床护理管理领域，且取得了较好的成效。黄芳等[8]的研究即指出，PDCA可有效提高基础和专科护理质量，使患者投诉护理差错次数显著下降。刘梅等[9]对骨创伤患者的疼痛管理实施持续质量改进，结果显示，患者术后疼痛强度显著降低，而对护理的满意度明显增高。可以说，PDCA管理强化了“以人为本”、“服务至上”的管理思想，强调发挥每个护士的主观能动性，实施有目标、有计划的护理程序，而管理者则由控制转为支持，通过加强与护士的交流,指导和培训护士，为护士提供高质服务的环境和条件[10]。

微创玻璃体切割术后疼痛持续时间虽然较短，但由于诱发原因复杂，往往会导致其他更为危险的并发症发生。因此，早期控制其疼痛发作和强度增加具有支持预后的重要作用。本研究在实验初期即深入分析了原有护理流程的不足，并据此设计了详细的PDCA管理程序，制定了详细的量化性工作目标和实施计划，同时对人员配置和分工进行了调整，如生活护理由低年资护士自行完成，疼痛评价以及镇痛泵等使用则由高年资护士完成并进行带教指导等。为提高工作效率和护理质量，本研究将患者基本资料、护理重点、护理项目、方式、频次等形成表格，并进行标准量化，使护士对工作内容一目了然，寻章实施，最大化地杜绝了遗忘率和错误率。在以上过程中，实施质控组周抽查-小组长日查-护士日自评3级监督机制，及时发现问题，进行总结和修正。数据显示，实验组术后3d的疼痛平均值≤3分，最强疼痛值＜5分，较对照组出现下降，患者的满意度达到了91.67%，说明PDCA管理模式可有效降低患者术后疼痛强度，提高满意度，这一结论与车焕芳[11]的研究相符。此外，数据还显示，实验组护士工作质量合格率达到了94.74%，显著高于对照组的73.68%，提示PDCA管理模式有效改善了玻切术术后疼痛管理的质量。

[1] 叶霞,宁宁,吕娟,等.无痛病房的建立及管理进展[J].华西医学2011,26(9)∶1437-1438.

[2] 李旭春.无痛病房管理模式在骨科疼痛护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(14)∶1-2.

[3] 杨琳娟,张秀丽.玻璃体切割术后疼痛原因分析及护理[J].当代护士,2008(10)∶60-62.

[4] 黄芳.应用Delphi法建立医院病房护理质量的评价指标[J].解放军护理杂,2008,25(5B)∶18-20.

[5] 程金焱,沈洁.创建骨科无痛病房的初步探讨[J].中国医学创新2012,9(13)∶140-141.

[6] 休伯特·K·兰佩萨德,《全面质量管理》[M].北京∶中国人民大学出版社,2004.

[7] 史蒂文·科恩,罗纳德·布兰德.政府全面质量管理∶实践指南(Total Quality Management in Government∶A praetieal Guide for the Real World)[M].北京：中国人民大学出版社,2002.

[8] 黄芳,赖瑞南.PDCA循环在护理持续质量管理中的运用研究[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(6)∶434-436.

[9] 刘梅,刘林,许勤,等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志,2012 ,47(10)∶872-874.

[10] Baberg HT,Uzun D,deZeeuwJ.Health Promotion and inpatient rehabilitation[J].Herz,2005,30(8)∶754-760.

[11] 车焕芳.护理持续质量改进对术后镇痛泵护理效果[J].中国保健营养,2013,2(25)：23-25.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.069

江西 341000 赣南医学院第一附属医院眼科 （叶慎菊 吴虹阮冬华 蒋贻平 叶华 王瑞芬）

吴虹 E-mail：gyfyyk@163.com