联合应用经直肠实时超声弹性成像、经直肠超声造影在前列腺活检中的应用价值

朱晶晶

联合应用经直肠实时超声弹性成像、经直肠超声造影在前列腺活检中的应用价值

朱晶晶

目的 探讨联合应用经直肠实时超声弹性成像transrectal realtime elastography，TRTE）、经直肠超声造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）在前列腺活检中的应用价值。方法 联合应用TRTE、CETRUS检查102例疑诊前列腺癌患者，寻找病灶目标活检，并行系统活检，比较系统活检和目标活检前列腺癌的检出率及单针检出率。结果 本组102例患者中，42例患者为前列腺并慢性炎症，占41.18%；38例患者为前列腺癌，占37.25%；21例患者为前列腺增生，占20.59%；1例患者为前列慢性炎症，占0.98%。行目标活检，活检点数90个，检出前列腺癌（Pca）32个，单针检出率为35.6%。102例系统活检点数816个，检出前列腺癌（Pca）30例，单针检出率4.3%，两种活检方案前列腺癌检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 TRTE、CETRUS联合应用可提高前列腺癌（Pca）检出率，有助于引导目标活检，提高超声引导下前列腺穿刺的活检效能。

经直肠实时超声弹性成像；经直肠超声造影；前列腺癌；前列腺活检

经直肠超声(transrectal ultrasounography，TRUS)引导前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌(prostate cancer)的可靠方法，但各种系统活检方案都有一定的假阴性率[1]，而实时超声弹性成像（transrectal realtime elastography，TRTE）、经直肠超声造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）均有助于提高可疑病灶的检出率，使针对病灶的目标活检有了可能。本研究拟联合应用经直肠实时弹性成像(TRTE)和经直肠超声造影（CETRUS）方法指导经直肠超声引导下前列腺活检，以评估此方法在协助前列腺癌穿刺活检中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7月～2014年11月临床疑诊前列腺癌患者102例,并符合2012版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》前列腺穿刺指征，其流程图如下。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用GE LOGIQ E 9彩色超声诊断议，经直肠探头，其频率为5～9 MHz，配有实时组织弹性成像功能、超声造影功能和前列腺穿刺引导功能。

1.2.2 方法 患者取左侧卧位，先行TRUS多切面探查，选择最佳的扫查切面(如结节区、局灶性血流信号丰富区或腺体内动脉流速增高区，无异常结节者选择腺体最大横切面)视为可疑病灶；然后切换到实时超声弹性成像模式，双幅实时观察二维图像及其对应的弹性图像，取样框覆盖整个前列腺，手持探头对前列腺轻微规律施压，以显示屏上的压力反馈标尺达到稳定饱和状态时，留取图像，参考乳腺弹性评分标准[2]，显示的可疑病灶内分值〉3分可确定为可疑病灶；再行超声造影，造影剂为sonovue（批准文号：国药准字0 J 0800252生产企业：Bracco Imaging B.V.），主要成分六氟化硫。CETRUS取横切面观察前述可疑病灶区，sonovue 2.4 mL经肘静脉团注，继之用5 mL生理盐水冲洗，再次确定可疑区（判断标准：快速增强、高增强，不均匀增强，增强后病变边界清楚，增强后存在不对称血管结构，快速消退，部分病灶内存在无增强区并且病灶内增强区与无增强区交界处不光滑，连续性差），即为目标活检的靶目标。使用美国巴德自动活检枪、MNI 820/825 18 G活检针，对靶目标行2针靶向活检。再行8针系统性活检（穿刺点：前列腺两侧底部、体部中央和边缘、尖部）。所有标本标识后送病理检查。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13．0统计软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果分析 经过病理分析得知，本组102例患者中，42例患者为前列腺并慢性炎症，占41.18%；38例患者为前列腺癌，占37.25%；21例患者为前列腺增生，占20.59%；1例患者为前列慢性炎症，占0.98%。

2.2 目标活检及系统活检的情况分析 目标活检与系统活检前列腺癌单针检出率比较差异有统计学意义(χ2=10.473，P＜0.05)；获得诊断目标活检平均穿刺点数与系统活检比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 比较目标活检及系统活检的情况（n）

2.3 38例前列腺癌中，25例系统活检和目标活检均明确诊断，占65.7%(25/38)；7例目标活检确诊而系统活检阴性，占18.4%(7/38)；6例系统活检确诊，占15.7%(6/38)，其中4例TRUS和TRTE均疑诊弥漫浸润型前列腺癌而放弃目标活检，占10.5%(4/38)，2例CETRUS和TRTE均未发现病灶而未行目标活检，占5.2%(2/38)。

3 讨论

根据相关的报道可知，前列腺癌患病率也逐渐升高，这对我国老年男性患者的健康带来了严重的威胁，所以，临床上对于该病的早期诊断和治疗十分重要[3]。临床上，用于诊断前列腺癌的金标准便是超声引导下的前列腺活检，但由于早期前列腺癌体积小、多灶性、相当比例病灶呈等回声，而常规超声无法准确分辨癌变组织，也就限制了针对病灶的目标活检，所以目前只能使用多点穿刺的方法，但目前超声引导系统穿刺活检仍然具有盲目性，虽然有研究提示增加活检针数可以提高前列腺癌活检的阳性率，但一味增加穿刺针数也会导致并发症的增多[4]。因此，采用目标活检来提高检出率同时减少穿刺点数应为追求的目标。

超声弹性成像的原理在于，不同组织其弹性系数也不尽相同，被检测物体在某段时间内自身运动后或在加以外力时，其自身的应变也有所不同，之后再收集被检测物体的这段时间内的各个片段的信号，并给予彩色编码成像，使组织的硬度通过彩色图像进行呈现。组织的弹性系数的大小，与其引起的应变成负相关，弹性系数大，则应变小，弹性系数小，则应变大，也就是将受压组织前后回声移动的幅度变化转变为实时的彩色图像，不同组织的弹性系数不同，使用的颜色也不相同，并对其进行编码，用以反映组织的硬度情况，前列腺增生在组织学上是不会引起周围区域组织硬度的增加，但前列腺癌变后其硬度变化增加[5-6]。超声造影成像是超声造影剂在传统超声成像中的应用，超声造影剂是用微气泡致使前列腺内的比较微小的血管成像，并将周边的血流分布及病灶内的血流分布充分显示，在超声成像中使用造影剂可以有效的增强超声波的反射，从而获得更高的图像分辨率。前列腺癌造影主要表现特征呈不均匀性的增强，增强过程中及增强后病灶边界显示清楚，与病灶相关的不对称血管结构，增强后病灶内增强区与无增强区交界处不光滑，连续性较差来确定前列腺癌灶的可疑区域[7-8]。

在此次研究中，检出的36例45个可疑病灶中，4个病灶TRTE诊断前列腺癌而病理结果为良性，提示应用TRTE诊断前列腺癌也有局限性，分析原因发现：病灶所在前列腺均明显增大，3个病灶较小且偏出弹性施力中线区、1个病灶位于远场均无形变而产生假阳性结果。另有3例弥漫性前列腺癌TRUS表现为前列腺整体受累，而弹性图无局灶性改变呈假阴性结果。此外，TRTE的可重复性还需要进一步的进行研究，因此，检查时操作者要进行多次检查，已进行对比，确定组织的性质，且该技术对技术人员的要求较高，要经过专业的培训才能够熟练的掌握，注意操作时要固定好探头的位置，不然会影响弹性成像的质量，进而影响诊断结果。而上述36例45个病灶再经CETRUS检测均有阳性显示，能有效弥补弹性组织成像的假阳性和假阴性的发生。在此次研究中，虽经TRTE及CETRUS检测仍有2例前列腺癌未能检出，究其原因除前述TRTE的局限性外，与CETRUS每次只能观察一个切面，必然造成观察切面以外的前列腺癌漏诊有关，所幸采用的系统活检弥补了这个缺失。因此为了确保不遗漏前列腺癌，纳入研究的其余患者均进行为期6个月的PSA检测及前列腺超声随访，若PSA值持续升高或/及TRUS发现异常超声征象及时进行TRTE及CETRUS检查，并可再次行前列腺活检术。

综上所述，TRTE联合应用CETRUS可显著提高可疑病灶的检出率，使目标活检成为可能，极大地提高了PCa的检出率和单针阳性率，避免了盲目增加穿刺点数引起严重并发症的可能，提高了超声引导前列腺穿刺的活检效能，同时联合系统性活检有望最大程度检出PCa，对PCa的早期诊断和鉴别诊断，提供了重要依据。

[1] 朱云开,陈亚青,戚庭月，等.实时弹性成像引导经会阴前列腺穿刺活检在提高前列腺癌检出率中的作用[J].中华超声影像学杂志,2013,22(10):880-884.

[2] 周智恩,李汉忠,严维刚，等.50岁以下患者经会阴前列腺穿刺活检临床分析[J].中华外科杂志,2015,53(4):266-269.

[3] 丁雪飞,周广臣,顾晓，等.超声引导下前列腺周围神经阻滞麻醉在前列腺穿刺活检中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(12):917-920.

[4] 刘秉乾,梁宏,张国兵，等.前列腺穿刺活检术后并发症的相关因素分析:多中心回顾性研究[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(9):676-680.

[5] 刘佳,岳庆雄,周瑜,等.应用经直肠实时超声弹性成像引导前列腺活检[J].中国介入影像与治疗学,2013,10(2):101-103.

[6] 桂琦,许长宝.超声弹性成像技术在前列腺癌诊断中的价值[J].中华男科学杂志,2013,19（3）:274-277.

[7] 张铭鑫,杨荣,汪维，等.12针前列腺穿刺活检中单针阳性的临床病理意义[J].中华医学杂志,2015,95(20):1602-1605.

[8] 李秋洋,唐杰.超声造影在前列腺癌中的应用研究进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2014,11（11）:863-865.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.056

江苏 226200 江苏省启东市中医院超声科 （朱晶晶）