经后内侧或后外侧入路治疗胫骨平台骨折的临床疗效

王述华 邓经德 刘勇 刘立斌 张淦生

经后内侧或后外侧入路治疗胫骨平台骨折的临床疗效

王述华 邓经德 刘勇 刘立斌 张淦生

目的 探讨后内侧或后外侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折的临床疗效及安全性。方法 选取经后内侧或后外侧入路内固定治疗且病案资料完整的23例胫骨平台后侧骨折患者进行回顾性分析。14例患者给予后外侧入路治疗，9例给予后内侧入路治疗。辅以前侧入路行钢板螺钉内固定。结果 患者手术时间99～162 min，平均手术时间（121.3±32.2）min，术中无输血，住院时间17～31 d，平均住院时间（22.1±3.6）d，无明显的并发症。本组随访3～16个月，平均(11.1±2.6)个月，随访期间未发现骨折不愈合、膝关节不稳、内固定松动或断裂及深静脉血栓等并发症。所有患者均达到临床愈合，愈合时间愈合时间8～16周，平均(10.3±1.8)周。HSS评分平均（85.7±6.8）分，优17例，良6例。后外侧入路5例关节活动范围0°～135°，后内侧入路3例关节活动范围0°～130°。结论 胫骨平台骨折表现为以后侧为主时，应选择后外侧或后内侧手术入路，于直视下进行复位及固定，便于操作，术后近期疗效满意。

胫骨平台骨折；后内侧；后外侧

前内侧、前外侧入路为治疗胫骨平台骨折的临床常见路径，但对于胫骨平台后侧尤其是后外侧骨折的复位与固定具有一定的困难。后内侧、后外侧入路是由Carlson首创，可直视下对骨折进行复位，并实现由后向前固定[1]。本研究对胫骨平台后侧骨折采用Carlson后内和(或)后外入路，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月～2013年1月在江西省兴国县人民医院骨科住院治疗的23例胫骨平台后侧骨折患者的临床资料，所有患者均给予后内和(或)后外入路治疗。其中男15例，女8例；年龄31～61岁，平均（45.4±11.2）岁。入选对象均为闭合性骨折。摔伤9例，坠落伤6例，交通伤8例。病程5～14 d，平均(7.0±1.2)d。术前均行膝关节正斜位X线片、CT扫描及三维重建。按胫骨平台骨折的三柱分型分类[2]，后侧柱15例，后侧柱及内侧柱3例，后侧柱及外侧柱3例，三柱2例。14例后外侧骨折采用Carlson后外侧入路，9例后内侧骨折采用Cadson后内侧入路，骨折均采用“T”型支撑钢板固定。2例术中给予人工骨植骨。

1.2 手术方法

1.2.1 Carlson后外侧入路手术[3]调整好患者的体位、姿势。在股二头肌后缘、腓骨小头内侧做切口。切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，注意保护腓总神、腓肠外侧皮神经。在腓肠肌外侧与比目鱼肌间隙入路，切断比目鱼肌的腓骨内侧附着位，完成用拉钩拉至内侧，显露腘肌及腘斜韧带，分离切断，显露出胫骨平台后外侧部分。复位后钢板固定。内固定满意后分层缝合切开的肌肉和韧带。常规放置引流管，术后48 h拨除。见图1。

图1 Carlson后外侧入路及解剖示意图

1.2.2 Carlson后内侧入路手术[4]调整好患者的体位、姿势。在半腱肌后缘做切口。切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣、隐神经，在半腱肌与腓肠肌内侧头之间空隙操作，触及内侧平台下方骨皮质，纵行切开半膜肌及腘斜韧带，有限度地剥离骨膜。复位后钢板固定。内固定满意后用分层缝合切开的肌肉及韧带。常规放置引流管，术后48 h拔除。见图2。

图2 Carlson后内侧入路及解剖示意图

1．3 术后处理 术后把患侧肢体抬高，术后早期进行功能锻炼，术后1周起进行膝关节主动屈伸康复。术后6周起进行由不负重到部分负重，术后3个月内定期复查X线片。记录相关的并发症，并进行膝关节功能评分。HSS knee rating score评定项目包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力[5]。总分为100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，＜59分为差。

2 结果

患者手术时间99～162 min，平均手术时间（121.3±32.2）m i n，术中无输血，住院时间17～3 1 d，平均住院时间（22.1±3.6）d。全部患者伤口均一期愈合，切口无感染，无神经及血管损伤。本组随访3～16个月，平均(11.1±2.6)个月。随访期间未发现骨折不愈合、膝关节不稳、内固定松动或断裂及深静脉血栓等并发症。23例患者均获得骨折愈合，愈合时间8～16周，平均(10.3±1.8)周。愈合后HSS评分75～96分，平均（85.7±6.8）分，优17例，良6例。后外侧入路5例关节活动范围0°～135°，后内侧入路3例关节活动范围0°～130°。典型病例影像学资料见图2。

3 讨论

目前，很多临床医师应用后侧入路治疗胫骨平台骨折，临床疗效显著[6]。甄相周等[7]利用后外侧、后内侧及两者联合治疗胫骨平台骨折，临床疗效表明优良率达80%左右。本组随访3～16个月，平均(11.1±2.6)个月。随访期间未发现骨折不愈合、膝关节不稳、内固定松动或断裂及深静脉血栓等并发症。23例患者均获得骨折愈合，骨折愈合后HSS评分较高。后外侧入路5例关节活动范围0°～135°，后内侧入路3例关节活动范围0°～130°。

本研究采用后内、后外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折临床疗效满意。其优点包括：（1）后侧入路可以更好地暴露、复位与置入固定物，患者可以更好地进行早期功能康复，降低患者的残疾发生率。（2）由于后内侧入路有更多的软组织覆盖，可更好地避免软组织并发症。（3）后侧入路遇到的血管、神经较少，可以减少损伤，同时切口较小，皮瓣坏死几率降低[8]。同时手术者应该注意以下问题：（1）术中应于膝关节前侧垫薄垫，以便膝关节过伸，充分发挥其软组织牵伸复位作用和更好地显露观察后髁关节面复位情况。（2）术中应注意保护腓总神经、腓肠外侧皮神经。（3）于后外侧手术入路时，一定要分清软组织层次，尽可能不超越比目鱼及区域剥离，同时术中不可强力牵拉腓肠肌，防止损伤胫前后动脉及其分支。

总之，后内侧、后外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折可以更好地显露并复位内固定，具有并发症少、关节功能恢复良好等优点，是胫骨平台后侧骨折手术治疗相对较好的入路选择，值得临床推广使用。

[1] 王满宜,曾炳方.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海:科学技术出版社,2010：608-623．

[2] 张俊,沈燕国.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志, 2011,17(10):933-936.

[3] 张金利,袁天祥.后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(4)：326-330.

[4] 俞光荣,夏江,周家钤,等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志,2010,48(5):390-392.

[5] 李成,周其佳,王友华,等.后外或后内入路手术治疗胫骨平台后柱骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(3):224-226．

[6] 张金利,袁天祥,马宝通,等.后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(4):326-329.

[7] 甄相周,陈宏峰,王亮.经腓骨截骨入路双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折13 例疗效分析[J].当代医学,2013,19(21):77-78.

[8] 李钟华,邬丽云.双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国现代医生,2011,48(22):19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.038

江西 342400 江西省兴国县人民医院骨科 （王述华 邓经德 刘勇 刘立斌 张淦生）