有限病灶清除联合局部化疗治疗脊柱结核的临床应用研究

武士科 高文山 卜宏建 侯煜 王林杰

有限病灶清除联合局部化疗治疗脊柱结核的临床应用研究

武士科 高文山 卜宏建 侯煜 王林杰

目的 评价有限病灶清除联合局部化疗治疗脊柱结核的疗效。方法 选取行有限病灶清除联合局部化疗的患者92例，对术前后ESR、CRP、神经功能ASIA分级、矢状位脊柱后凸Cobb角数据进行统计学分析。结果 术前与术后1个月、1年血沉、C-反应蛋白比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。术前与术后1年矢状位脊柱后凸Cobb角比较，差异无统计学意义。术后1年神经受损情况ASIA分级较术前显著改善（P＜0.05）。结论有限病灶清除联合局部化疗是治疗脊柱结核的有效方法。

脊柱结核；局部化疗；病灶清除术

脊柱结核是最常见的肺外结核病，以20～30岁年轻人为发病高峰年龄段，病变发展严重侵及椎管可影响脊髓功能，造成患者截瘫，对于社会和家庭都是较重的负担。因而探讨和研究脊柱结核的有效治疗方法具有重要的意义。本研究探讨有限病灶清除联合局部化疗治疗脊柱结核的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月～2009年12月保定市第三医院骨科行有限病灶清除联合病灶内置管局部化疗患者92例（男61例，女31例），年龄19～76岁，平均58岁。病史2～18个月，平均10个月。受累椎体C31例、C42例、C52例、C63例、C72例，T12例、T22例、T32例、T44例，T52例、T62例、T74例、T87例、T98例、T108例、T1116例、T1217例、L125例、L217例、L317例、L416例、L512例，S110例。单节段脊柱结核23例，双节段49例，连续性3节段14例，跳跃性3节段6例。受累椎体均表现为骨质破坏和死骨形成。术前患者均有不同程度血沉增快（17～48mm/第1小时末）、C反应蛋白升高（11.8～67.6mg/L）。

1.2 术前准备 所有患者术前均需要绝对卧床、强化营养支持。常规异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺四联抗结核治疗3～4周。术前纠正贫血、低蛋白，合并高血压患者术前控制血压在150/100mmHg以下，合并糖尿病患者术前调整血糖在8.0mmol/L以内。术前血沉≤50mm/第1小时末。

1.3 手术方式 颈椎结核的显露采用颈椎前外侧入路。胸椎结核采用胸椎后外侧入路（肋横突入路）。腰椎采用前外侧入路显露。有限病灶清除的内容主要包括死骨、变性坏死椎间盘和干酪样粘稠脓液。椎体结核病灶周围硬化骨和脓腔内有活性肉芽组织予以保留。病椎内或脓肿残腔内放置硬膜外管，脓肿残腔较大，预计手术后需要抽出渗出液者，病灶内选择放置中心静脉导管。该管口径相对粗便于抽出渗液和注药。

1.4 术后化疗 术后化疗分强化期和巩固期，强化期2个月，经每天经留置管注射异烟肼0.2g，或利福平注射液0.3g与异烟肼0.2g交替每天注射。对于多根留置管者局部注入药物总量不变，经生理盐水稀释后分别经各管注入。全身抗结核药物用量为常规量减局部给药量。强化期结束注药管拔除后继续全身抗结核治疗至1年，化疗方案2HRZ/10HR。药物用量仍为常规剂量。

1.5 观察指标 术前、术后1周、1个月、1年ESR、CRP。术前和术后1年神经受损情况ASIA分级。测量术前和术后1年矢状位脊柱后凸Cobb角。

1.6 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理。正态计量资料采用“x±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

92例患者术后1年神经功能较术前均有所恢复（P＜0.05）。见表1。术前与术后1周血沉、CRP无显著变化，差异无统计学意义。术前与术后1个月、1年血沉、C-反应蛋白显著下降，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。术前与术后1年矢状位脊柱后凸Cobb角，差异无统计学意义。见表2。

表1 92例行有限病灶清除联合病灶内置管局部化疗患者术后1年ASIA分级（n）

表2 92例行有限病灶清除联合病灶内置管局部化疗术前后指标

3 讨论

3.1 有限病灶清除联合局部化疗治疗的特点 微创手术治疗是脊柱结核治疗的一种趋势，以创伤小、痛苦小、恢复快、疗效可靠为其特点。有限病灶清除以经典的脊柱各阶段显露途径为基础，能够被多数临床骨科医生所熟练掌握。以仅清除不可逆的失活组织为要求的有限病灶清除术对术野显露范围相对较小，从而减少手术创伤，缩短手术时间，减少术中失血量，对机体的整体骚扰较小。脊柱结核是由结核分支杆菌引起的炎症性疾病，不同于肿瘤性疾病，不一定需要手术完整的切除。有限病灶清除最大限度的保留并利用有活性的组织，以利于组织再生修复病变部位。本术式不切除结核病灶的硬化骨。而非累似有些学者提出的“彻底”的病灶清除包括凿除椎体结核的硬化壁至到“亚正常骨”[1]。戈朝晖等[2]的研究发现，口服给药病变椎体硬化壁只能达到最低抑菌浓度，而硬化壁内的干酪样物中未能检测到异烟肼。另外关于硬化壁内利福平的研究同样提示不能检测到药物存在[3]。通过局部用药可以显著提高残存病变内抗结核药物浓度。通过留置管向病灶内注射异烟肼，可以使病灶内异烟肼浓度达到口服给药的50000倍[4]，远远超过有效杀菌浓度。通过术后在病灶内留置注药管行局部化疗，克服了有限病灶清除不切除硬化壁带来的药物弥散缺陷。

联合化疗一直以来是结核病化疗的核心内容，然而多种药物联合使用势必增加药物的不良反应。尤其是在术后围手术期处理过程中同时需要联合其他抗生素预防切口感染。众多药物联合使用其肝损害等其他不良反应更是不容忽视。通过局部注入抗结核药物就可以减少全身抗结核药物的使用剂量从而减轻其肝脏毒性。局部给药还在一定程度上避免了口服给药的首关消除效应，可以增强抗结核药物的作用[5]。本组92例患者无1例因为严重的肝损害而被迫终止结核病化疗的。

3.2 有限椎管减压亦可促进神经功能恢复 脊柱结核伴截瘫是非外伤性脊髓损伤的主要原因。脊柱结核导致的神经损害分两种类型：活动性结核的早期截瘫和原发性结核治愈多年后的迟发型截瘫。活动性结核导致的截瘫其主要原因不仅仅是死骨、肉芽组织等造成的机械性压迫因素。其中还包括脊髓内部的炎性水肿，脊髓外膜的直接感染，脊髓结核，脊髓营养血管的感染性血栓导致的脊髓梗塞，结核导致的脊髓终末动脉炎导致的脊髓梗塞等多种原因。脊柱结核导致的迟发型截瘫目前认为是由于脊柱后凸畸形导致的脊髓前方受压和硬脊膜瘢痕收缩造成的脊髓局部受压[6]。传统的观念认为手术病灶清除并椎管减压是治疗脊柱结核伴随截瘫的主要手段[7-8]，然而逐渐有更多的脊柱结核伴截瘫患者在等待手术的过程中神经功能逐渐恢复。显然将脊柱结核的截瘫治疗理解为单纯的手术椎管减压治疗是不可取的。因为手术充分的减压只能在一定程度上缓解脊髓的机械压迫，并不能去除所有导致患者截瘫的因素。Avisar E等[9]推荐保守治疗联合抗结核药物是治疗伴随神经症状的脊柱结核的主要手段，并且认为保守治疗的死亡率显著低于手术治疗。Arora S等[10]报道了26例来自印度的颅颈结核部结核，部分患者伴随神经功能障碍的患者仅通过halo-vest外固定架配合抗结核治疗18个月，同样取得较好的疗效，所有患者在末次随访时均有较好的神经功能。把脊柱结核出现神经功能受损作为彻底的手术减压指征逐渐受到挑战。本组92例有限病灶清除患者，由于病灶显露相对较小，实现椎管完全减压并非易事，然而所有患者术后神经功能均较术前改善，消除了对于椎管减压不够充分的担忧。脊柱结核的截瘫并不像椎体爆裂骨折或脱位等外伤性造成的截瘫，其造成截瘫的原因是多方面，通过抗结核治疗和神经功能康复治疗，患者的神经功能是有希望恢复的。虽然不能理解为所有脊柱结核伴截瘫患者都可以通过保守治疗，但是至少有理由相信并非所有的脊柱结核伴截瘫患者都需要积极彻底的椎管减压。

3.3 有限病灶清除联合局部化疗的适应症和问题 针对具体的脊柱结核患者选择何种治疗方法需要权衡利弊。有限病灶清除联合病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核同样需要扬长避短，把握好应用指征。由于单纯有限的病灶清除并未涉及局部植骨重建脊柱支撑性，所以本组患者术后Cobb角较术前无明显改善。手术指征：(1)单纯脊柱结核，无显著神经功能受损，ASIA分级C级以上。本组患者虽然有7例ASIA分级为C级以下，但由于患者年龄较高，耐受能力差等特殊因素仍然采用有限病灶清除术式。术后7例患者神经均较术前改善，但临床实际操作中仍应考虑到椎管减压是否充分问题，对于ASIA分级C级以下者要持谨慎态度。(2)以腰大肌或椎旁脓肿为主要病变的脊柱结核。该类患者椎体骨质破坏相对较轻，表现为椎旁或腰大肌巨大脓肿，有限的病灶显露和清除联合病灶内置管局部化疗可以收到较好的效果。(3)脊柱矢状面后凸Cobb角＜30°。考虑到在纠正脊柱后凸方面的局限性，建议术前脊柱后凸角不宜过大，以避免出现因脊柱后凸造成的迟发型神经损伤。(4)全身状况较差不能耐受传统或开放性植骨融合内固定手术者。亦可作为过渡性手术，在患者一般情况改善后选择后路内固定，重建脊柱稳定性。

有限病灶清除联合病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核在实际操作中同样存在问题。诸如实际操作中对于病灶清除程度把握比较困难；导管相关性感染问题；不能通过该术式纠正后凸畸形。因而也在一定程度上限制了该术式的适用范围。然而，只要掌握适应症，在对脊柱结核进行有限病灶清除的基础上联合病灶内置管局部化疗可以取得满意的疗效。

综上所述，有限病灶清除联合局部化疗在治疗脊柱结核方面具备一定的优势，是一种安全、有效的治疗方法。

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Objective To evaluate the treatment of limited debridement and local chemotherapy for spinal tuberculosis. Methods A retrospective analysis of the medical records of 92 hospitalized patients treated by limited debridement and local chemotherapy. Analysis the data of erythrocyte sedimentation rate(ESR), C reactive protein(CRP), nerve ASIA grading, sagittal view kyphotic cobb angle before and after operation. Results There is significant statistical difference between the data of ESR, CRP preoperation and 1month, 1year after operation(P＜0.05). There is no significant statistical difference between the data of sagittal view kyphotic cobb angle preoperation and 1 year after operation.Nerve ASIA grading was much more improved 1year after operation(P＜0.05). Conclusion Limited debridement and local chemotherapy is a efficient method for the treatment of spinal tuberculosis.

Spinal tuberculosis;Local chemotherapy;Debridement

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.069

河北 071000 河北保定市第三医院骨一科 （武士科 卜宏建侯煜 王林杰） 河北大学附属医院骨科 （高文山）