标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的特点和救治方法

韩艳 周维广 李伟

标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的特点和救治方法

韩艳 周维广 李伟

目的 探究标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出的特点及救治方法。方法 选取标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者30例。结果所有患者中，恢复良好7例（23.83%），中度残疾4例（13.33%），重度残疾9例（30%），植物生存状态4例（13.33%），死亡6例（20%），GCS评分越低的患者在术中发生急性脑膨出的几率越大，死亡率也越高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 术中急性脑膨主要是由于急性脑肿胀与迟发性颅内血肿，患者的GCS评分越低越容易发生脑膨出，手术时需按照受伤机制、GCS评分及脑膨出特点，采取合理措施，争取较好的疗效，提高生存率。

标准外伤大骨瓣开颅手术；急性脑膨出；特点；救治方法

目前，治疗重型及特重型颅脑损伤的常用治疗方法为标准外伤大骨瓣开颅手术。对开颅术中出现的急性脑膨出，处理非常棘手。通常认为，颅脑外伤术中出现脑膨出是由于急性脑肿胀，其死亡率接近100%[1]。也有研究发现颅内迟发性血肿也可引发急性脑膨出。本研究采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗不同程度的颅脑损伤，并总结其特点和救治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取涡阳县医院急救中心于2010年1月～2014年1月收治的30例标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出患者。其中男17例,女13例；年龄20～68岁,平均年龄(42.6±7.2)岁。患者致伤原因:车祸11例,砸伤或打击伤8例，坠落伤11例。其受伤机制:均有直接损伤,加速伤6例，减速伤16例,旋转性损伤8例。患者的术前状况:均存在程度不一的意识变化,6～8分16例,3～5分14例。脑疝时间＞2h的12例,脑疝时间＜2h的18例。患者术前单侧瞳孔散大26例,双侧瞳孔散大4例。除上述资料外，2组患者其他的一般情况比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 手术方法 对手术前出现呼吸障碍的患者需立即实施气管插管进行机械通气；血压较低休克的患者需迅速补液,立刻输血,保持呼吸及循环功能的稳定。术中将患者头部抬起15°左右,避免颈部扭曲。选取标准外伤大骨瓣,于骨窗靠近颅底处咬出蝶骨嵴。术前评估有可能出现急性脑膨出的患者,对其实施颅骨钻孔继而挑开硬脑膜进行减压,将脑受压及缺氧时间减少。在通过减压及清除颅内血肿之后若还出现脑膨出,有可能是颅内发生其他迟发血肿或者小血肿的增大。如术中发生突发脑膨出,马上使用大剂量的脱水剂,且过度换气,对活动性出血实施止血。如脑膨出无法改善或者不断加剧,需急查CT,发现新血肿,立即清除,完全清除损伤的坏死组织,同时过度换气、使用脱水剂与激素,且要将收缩压稳定在90mmHg上下,渐渐消除术中的脑膨出,此时膨出的脑组织已缩回,处理已无太大难度。最后的选择是切除膨出的脑组织。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13．0软件进行统计分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者中，恢复良好7例（23.83%），重度残疾4例（13.33%），中度残疾9例（30%），植物生存状态5例（13.33%），死亡6例（20%），GCS评分越低的患者在术中发生急性脑膨出的几率越大，死亡率也越高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各型颅脑损伤患者的预后情况[n（%）]

3 讨论

标准外伤大骨瓣开颅术治疗颅脑损伤患者发生急性脑膨在临床上属于较为常见的现象，其相关因素较多。相关研究表明标准外伤大骨瓣开颅手术可以明显降低重型颅脑损伤者的死亡率，该治疗手段暴露范围大，止血彻底，可以明显降低颅内压，缓解脑组织氧分压与脑血流[2]。本院近年来运用标准外伤大骨瓣开颅术治疗不同程度的颅脑损伤患者，其疗效显著，所有患者中，恢复良好7例（23.83%），重度残疾4例（13.33%），中度残疾9例（30%），植物生存状态5例（13.33%），死亡6例（20%），并且在此次研究中发现GCS评分越低的患者在术中发生急性脑膨出的几率越大，死亡率也越高，不过术中也出现棘手问题——急性脑膨出。根据标准外伤大骨瓣开颅术治疗颅脑损伤时发生脑膨出的原由与机制，相应的救治办法为：（1）出现颅内迟发血肿或者小血肿的增大，在术前对颅骨骨折部位引起硬膜外血肿可能性进行分析，判断颅内小血肿的位置及脑挫伤的情况[3]。若术中出现脑膨参照术前CT，检查上述容易出现迟发性血肿的位置，若没有血肿发生，切勿强行关颅，在保护好膨出的脑组织的同时尽量立刻对头颅CT进行复查，将导致脑膨出的颅内血肿尽快清除，脑膨出便自动回缩，显著提高该类脑膨出的预后[4]。（2）对发生相对急性或者特急性弥漫性脑肿胀与脑水肿的患者，在本研究中多发生在弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤的患者。对该类患者，若术中发生脑膨出立即采用过度通气与脱水剂，于此同时最重要的措施为控制性低血压，把患者的血压人为控制在8.0～12.0kPa之间，大约2～4min，达到降低脑充血与肿胀的目的。通常采用药物硫贲妥钠500mg，静滴，可以加大剂量至75mg/kg应急，多次反复至恢复脑血管的自动调节功能；(3)其他原因的脑膨出，保证术中生命体征平稳，保持颈部静脉回流通畅，脑动脉供血正常，在保证手术质量的情况下尽可能缩短手术时间等[5-6]。

综上所述，术中急性脑膨主要是由于急性脑肿胀与迟发性颅内血肿，患者的GCS评分越低越容易发生脑膨出，手术时需按照受伤机制、GCS评分及脑膨出特点，采取合理措施，争取较好的疗效，提高生存率。

[1] 孟少华,高丽英,张斌.颅脑损伤术中急性脑膨出的原因探讨及治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(4):39-41.

[2] 方应洪,周雄鄂,张忠,等.重型颅脑损伤术中并发急性脑膨出原因分析与综合治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1):45-46.

[3] 刘国华,朱剑锋,沈云龙.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤84例临床分析[J].中国伤残医学,2012,20(4):7-9.

[4] 林宽,陈均昌,刘海生.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].中国医药导报,2012,9(19):67-69.

[5] 方应洪,周雄鄂,张忠,等.重型颅脑损伤术中并发急性脑膨出原因分析与综合治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1):45-46.

[6] 孔德胤.颅脑外伤术中急性脑膨出的临床分析[J].中国实用医药,2010,5(35):19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.023

安徽 233600 涡阳县医院急救中心神经外科 （韩艳 周维广李伟）