卵巢颗粒细胞瘤的MRI和CT特征性表现及与病理对照

南方医科大学附属东莞人民医院(东莞市人民医院)放射科(广东 东莞 523016)

邹玉坚 郑晓林 李建鹏 王 刚 杨沛钦

卵巢颗粒细胞瘤的MRI和CT特征性表现及与病理对照

南方医科大学附属东莞人民医院(东莞市人民医院)放射科(广东 东莞 523016)

邹玉坚 郑晓林 李建鹏 王 刚 杨沛钦

目的探讨卵巢颗粒细胞瘤的MRI及CT特点，提高诊断与鉴别诊断能力。方法回顾性分析12例经手术病理证实的卵巢颗粒细胞瘤MRI及CT表现，并与病理对照，总结其MRI及CT特征。结果12例肿瘤均为单侧，类圆形，包膜完整的囊实性肿块。其中11例行MR平扫，实性部分呈等/稍长T1稍长T2信号；1例行CT检查、呈等密度影。肿瘤内含较多囊腔，小囊呈“蜂窝状”或“海绵状”，较大的囊腔囊壁和间隔厚而均匀。9例肿瘤部分囊腔内含血性信号/密度。增强扫描肿瘤实性部分明显强化，MRI平均信号强度略低于子宫肌层(病变信号值约为476.10±73.33，子宫肌层信号值为505.73±64.99)。所有患者子宫内膜均有不同程度增厚。大体病理标本切面与MRI/CT表现相符合，12例肿瘤部分囊腔内均见暗红色血液或血凝块。病理诊断：10例为成年型卵巢颗粒细胞瘤，其中低分化3例，2例腹膜、肠壁、输卵管见转移灶；中分化2例。2例为幼年型颗粒细胞瘤。子宫内膜均为增生期改变，部分患者见息肉、子宫内膜癌。结论卵巢颗粒细胞瘤的MRI/CT具有一定特征，结合性激素所致的临床症状，能明确诊断。

卵巢；颗粒细胞瘤;MRI;CT；病理对照；诊断及分析

卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)，属于卵巢性索间质来源的肿瘤。虽然发病率相对较低，但在临床上不时能遇见，其典型的影像学表现为囊实性肿块，与卵巢上皮来源的恶性肿瘤难以鉴别，有关OGCT的文献报道也不多，术前诊断准确率不高。多数患者临床分期为I期，早期治疗预后较好，晚期则容易复发、转移[1]。因此，影像学明确诊断并与其他恶性肿瘤鉴别对术前制定正确的方案非常重要。本文回顾性分析2009年5月至2014年5月间经手术病理证实的12例OGCT的MRI、CT表现，与病理对照，以加深对病理、MRI及CT表现特征的认识，提高诊断和鉴别诊断能力。

1 材料和方法

1.1 临床资料12例卵巢颗粒细胞瘤患者，均为女性，年龄12～69岁，平均(42.24±17.21)岁。临床表现为绝经后阴道流血、绝经前不规则阴道流血、月经量减少、闭经、下腹胀痛不适等；体格检查于下腹部和盆腔触及肿块。2例患者血清雌二醇水平增高(幼年型颗粒细胞瘤和成年型颗粒细胞瘤患者各1例)，性激素水平为正常范围3例。其余患者无性激素检查资料。所有患者均经手术切除，得到组织病理学证实(见表1)。

表1 本组患者临床资料及组织病理学结果

表2 MRI增强扫描肿瘤实质与子宫肌层强化程度(信号值)比较及检验结果

1.2 MRI和CT检查方法 12例患者，11例行MRI检查，1例行CT检查。

MRI检查使用Siemens 1.5T Symphony MR扫描仪，行快速自旋回波(fast spin echo FSE) T1WI(TR 601ms TE15ms)和T2WI(TR1000ms～2000ms TE 72ms)及T1WI、T2WI加脂肪抑制(fat suppression,FS)轴位、冠状位扫描，层厚5～8mm，间隔0.5～1.5mm。带宽240～400Hz/ P x、F O V 3 5 0 m m、激励次数2～3次、平均次数1次，矩阵320×256。平扫后经肘静脉注射双钆喷酸匍胺20ml后行T1WI FS(TR 601ms TE15ms，+ FS(频率选择饱和法压脂))静脉期扫描(轴位、矢状位及冠状位)。

CT检查使用Philips 256层Brillian iCT机，层厚5～8mm，层距5～8 m m，C T平扫后经肘正中静脉注射对比剂(欧乃派克)100ml，流率4ml/s，注射造影剂后25s、60s行动脉期、静脉期扫描。

病理检查：肿瘤手术切除，获得完整肿瘤或肿瘤的部分肿块。于肿块的最大径部位切开。将肿瘤放入10%福尔马林溶液浸泡、固定。然后选择肿瘤实质部分多处取样，石蜡包埋。冰冻后切片，HE染色，置于显微镜下观察。同时所有标本做免疫组织化学检查。

分析方法：1)测量MRI或CT图像上肿瘤最大层面的长、宽径，计算平均数和标准差。2)观察肿瘤的形态、边缘(包膜)，肿瘤的内部结构：实性部分信号(密度)、囊壁、囊内容物等的特征，囊实性结构之间的关系。肿瘤增强表现，测量增强后的信号值并与子宫肌层比较。3)观察子宫内膜和子宫肌层、盆腔(腹腔)改变。4)将MRI(CT)表现与大体标本切面改变做一一对比照，观察肿瘤组织病理学改变及肿瘤细胞与毛细血管的分布情况。

2 结 果

2.1 肿瘤部位和大小12例患者肿瘤均为单发，位于右侧卵巢5例，左侧7例。均呈类圆形，2.7×2.0～14.0×21.0cm，平均6.92×8.82±3.85×5.59cm。边缘清晰，见厚薄均匀的包膜。

2.2 内部结构和信号(密度)特征12例肿瘤均表现为囊实性肿块，实性成分与囊性成分比例不同。其中2例体积较小的肿瘤，实性成分较多，内分布散在小囊性结构，10例体积较大者实性成分比例随肿瘤体积增大而较少，囊性成分的比例逐渐增多(图1-3)。11例MRI检查，实性成分与子宫肌层比较，T1WI为等或稍低信号，T2WI为稍高信号(图4-6)。囊性部分均为多发囊腔，大小不等，小囊腔分布于肿瘤实质内，呈“蜂窝状”或“海绵状”(图4-6)；较大囊腔之间见厚薄均匀之分隔。11例MRI检查者，T1WI囊腔为低信号，其中6例部分囊内见局灶性、团状、片状高信号(出血)(图1-3)，2例部分囊内为等信号。T2WI囊腔为高信号，其中6例部分囊内见局灶性、团状、片状低信号，3例高信号与低信号分界线(图7-9)。1例CT检查者肿瘤实质部分密度略低于子宫肌层，囊性部分呈低密度，其中多个囊内见团状高密度出血(图10-11)。增强扫描肿瘤实性部分明显强化，MRI平均信号强度为476.10±73.33，略低于子宫肌层(信号值为505.73±64.99)(表2)。囊腔的囊壁相对较厚而均匀，边缘清楚，明显强化。1例CT检查显示实性部分及囊壁均较明显强化。肿瘤增强后其实性成分、多囊包括“蜂窝状”或“海绵状”改变及其间分隔、包膜等结构显示清楚(图10-11)。

2.3 子宫与盆腔改变 12例患者子宫体积不同程度增大，子宫内膜增厚。2例见中-大量盆腔、腹腔积液，其中1例肿块周围腹膜增厚。

2.4 病理所见 9例肿瘤均圆形或类圆形，表面光滑，有包膜，3例肿瘤与输卵管、腹膜、肠管粘连，一并送检。切面均呈囊实性，实性成分与囊壁为灰黄色，质脆软。所有标本均为多囊，囊壁较厚而均匀，表边光滑无结节，6例见多个囊内充盈暗红色粘稠液体或血凝块，其余6例少许囊内见血液充盈。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花状排列，瘤细胞呈小多边形，肿瘤组织内见多个毛细血管腔(图12)。免疫组织化学：免疫组化：12例为Vim、Inhibin-α、Calretinin、S-100、CD99均为阳性。Ki-67(7例约5%～20%、2例约40%～70%，其余病例未见记录)。α-inhibin、CK8/18、CK7、EMA、NSE、CgA均为阴性。特殊染色：网状纤维染色显示瘤细胞呈巢排列生长，网织纤维稀少。10例诊断为成年型卵巢颗粒细胞瘤，其中低分化3例，2例腹膜、肠壁、输卵管见转移灶。中分化2例，其余未见记录。2例为幼年型颗粒细胞瘤。

12例患者子宫内膜均为增生期改变，其中2例合并子宫内膜息肉，1例子宫内膜癌、1例子宫颈癌。

图1-3 分别为轴位T1WI压脂、T2WI及T1WI压脂增强扫描：可见左侧附件区团块状肿块，囊性成分较多，囊内较多新旧不一出血，呈T1WI及T2WI高或低信号（细箭头），实性成分（三角箭头）T1WI为等或稍低信号，T2WI为稍高信号 （粗箭头），增强扫描强化明显。图4-6分别为轴位T1WI、T1WI压脂、T2WI及T1WI压脂增强扫描；可见右侧附件区类圆形肿块（粗箭头），肿瘤实质内多发大小不一囊腔（细箭头），呈“蜂窝状”或“海绵状”改变，实性成分增强扫描强化明显。图7-9分别为轴位T1WI压脂、T2WI、T1WI压脂增强扫描：可见盆腔内子宫前上方卵圆形肿块（粗箭头），肿瘤内多发大小不一囊腔，可见T1WI高信号、T2WI低信号出血灶（细长箭头）以及厚薄较均匀的分隔（短细箭头），增强扫描分隔强化明显。图10-11分别为轴位轴位CT平扫、增强扫描：可见盆腔内类圆形软组织肿块（粗箭头），肿瘤内多发大小不一低密度囊腔（细箭头）及斑片状高密度出血（弯箭头），呈“蜂窝状”或“海绵状”改变，增强扫描实性成分及包膜（燕尾形箭头）强化明显。图12为光镜所见（与图7-9同一病例）：大体标本兼肿瘤大小不一出血（箭头）、坏死、囊变，囊壁光滑。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花状排列，瘤细胞呈小多边形及较多毛细血管分布（箭头）。

3 讨 论

卵巢颗粒细胞瘤(OGCT)起源于卵巢的颗粒细胞，WHO分类归其为性索-间质细胞肿瘤[2]。正常情况下颗粒细胞位于生长卵泡的周围，其外围是卵泡膜细胞和纤维母细胞。它与卵泡膜-纤维母细胞的胚胎来源不同，卵泡膜-纤维母细胞来源于中肾的生殖脊，而颗粒细胞来源于体腔上皮的原始性索。颗粒细胞的功能是在卵泡发育中和排卵后分别分泌雌激素和孕激素维持卵泡生长。颗粒细胞瘤虽然在临床上相对少见，约占卵巢原发肿瘤的1%～5%[3-4]，但它在许多重要的方面与其他原发于卵巢肿瘤(来源于卵巢表面上皮和来源于胚胎细胞)不同：首先其发病年龄覆盖广泛，可发生于幼年女性到老年妇女，肿瘤引起性激素效应的临床表现常见。绝大多数颗粒细胞瘤为I期，及时治疗患者预后良好，更重要的方面是这类肿瘤可能具有影像学特征性表现。因此，作者认为对其分类、临床症状、病理特征及CT/MRI表线加深认识，对正确诊断与鉴别诊断非常重要。

根据颗粒细胞瘤发病年龄和病理改变，分为成人型颗粒细胞瘤和青春型(幼年型)颗粒细胞瘤。文献报道以成人型常见，占95%，发病年龄为绝经前后期，即高峰年龄45～55岁。而青春型相对少见，占5%，发病年龄为30岁以前[5]。本组共12例患者中，发病年龄与文献比较，差别大，最年长者为69岁，最年轻者仅12岁，平均42.25±17.21岁。发病年龄中12岁至36岁患者有6例，发病年龄年轻者比例较高，有2例病理诊断为幼年型颗粒细胞瘤。性激素效应相关的临床表现8例，占本组病例的66.7%，主要有绝经后阴道流血、不规则阴道流血、月经量少和闭经等。文献报道75%以上的肿瘤具有雌激素活性，实验室检查雌激素增高[6-7]，本组病例2例雌二醇增高、3例在正常范围，其余未查。但是大部分患者表现以上症状，MRI和CT见子宫体积增大、子宫内膜增生期改变、子宫息肉、子宫内膜癌，均与颗粒细胞瘤分泌功能有关，与文献报道符。

因为成人型与幼年型颗粒细胞瘤在影像学表现无区别[5]，本文将两组的影像学表现一并讨论。本组病例在MRI/CT表现上大小不从较小的结节至巨大的肿块，即最大径线范围2.0×2.7cm-14.0×21.0cm，平均为6.92×8.82±3.85×5.59。虽然在体积上差别大，但其形态、结构具有一定特征：肿瘤呈圆形或卵圆形，分叶不明显，有清楚、较厚包膜。肿瘤结构特点为囊实性肿块，实性部分T1WI信号稍低于子宫肌层、T2WI信号高于子宫肌层的软组织信号，CT密度与子宫肌层密度相仿。增强扫描病变明显强化，但强化程度略低于子宫肌层的信号。肿瘤均含有多囊，较小的囊分布于实性成分内，呈“蜂窝状”或“海绵状”，增强扫描此特征更为突出。较大的囊与囊之间有较厚、厚薄均匀的间隔，边缘规则，无明显壁结节，多数肿瘤有囊内出血，本组6例MRI见囊内呈团状、片状、结节状T1WI高信号、T2WI低信号，1例CT扫描平扫见高密度出血。3例肿瘤内于T2WI上囊内见高信号与低信号及分界线。以上影像学特征具有相应的病例基础，本文将MRI、CT表现与术后病例标本进行一一对照，肿瘤形态、包膜、实性与囊性结构均与影像学表现一致，所有肿瘤均见出血灶，说明肿瘤出血于颗粒细胞瘤常见，本组病例少部分患者未显示出血灶，可能是出血较少，MRI常规序列显示出血不明感，今后可以探讨性进行特殊序列成像来显示肿瘤的结构特征。12例颗粒细胞瘤均经病理诊断，并进一步做了免疫组织化学检查，诊断明确。镜下观除了颗粒细胞瘤的瘤细胞外，尚发现肿瘤内分布较多的毛细血管，考虑与肿瘤明显强化有关。超声检查[8-9]于多数肿瘤内及周边也可探及线条状或斑片状血流信号。虽然颗粒细胞瘤一般为良性肿瘤，手术中分期为I期，术后愈后好[10]，本组12例患者中，病理诊断3例瘤细胞为低分化、2例中分化，特别提出的是2例体积较大的颗粒细胞瘤手术时发现腹腔内转移，可见颗粒细胞瘤的潜在恶性或恶性行为值得注意，早期诊断、早期手术非常重要。

颗粒细胞瘤在MRI和CT上的囊实性肿块、包膜、间隔增厚的表现本文认为需要与卵巢囊腺癌和畸胎瘤相鉴别。卵巢癌一般无明显包膜，浸润性生长。软组织肿块形态不规则，囊腔的囊壁较薄，壁上结节与肿块状突起较明显。常伴有盆腔积液量较多、腹膜增厚、增大淋巴结等转移征象。临床化验室检查多数卵巢癌相关抗原升高。卵巢畸胎瘤形态与囊壁与颗粒细胞瘤相似，本组病例中有误诊为畸胎瘤。但畸胎瘤囊壁更厚，囊内软组织成分信号/密度均匀，较少呈“蜂窝状”或“海绵状”，强化程度较低。如果含有脂肪或骨组织特有的成分较容易鉴别。

综上所述，卵巢颗粒细胞瘤在MRI、CT表现上具有一定的特征性，为大小不等的肿块，有明显包膜。囊实性，多囊，囊壁较厚而规则，囊腔大小不等，呈“蜂窝状”或“海绵状”或较大的腔，囊腔内出血表现突出。结合性激素所致的子宫及子宫内膜表现及临床症状，可作出明确诊断与鉴别诊断。

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(本文编辑: 汪兵)

Relationship of MRI and CT Characteristic Manifestations to Pathology in Ovarian Granulosa Cell Tumor

ZOU Yu-jian, ZHENG Xiao-lin, LI Jian-peng,et al． Radiological Department of Dongguan People's Hospital, Dongguan City, Guangdong Province, 523000, P R China

ObjectiveTo evaluate the MRI and CT characteristic manifestations of ovarian granulosa cell tumor and to promote the diagnostic and differential diagnostic ability．MethodsThe MRI and CT data of twelve patients with ovarian granulosa cell tumors which confirmed by histopathology were analyzed retrospectively, and then compared with pathology to summarized the MRI and CT characteristic manifestations．ResultsA total of 12 cases were cystic-solid mass, unilateral, rough circular and with complete capsule． 11 of 12 cases had MRI scan, and the solid part showed middle or mild low signal on T1WI and mild high signal on T2WI． 1 case with CT scan and showed soft tissue density． The cystic part showed polycystic that little cysts had "honeycomb-like" or "spongy" appearances and large ones had thick, regular septations． Blood singal or density could be found in the cyst in 9 cases． The solid part and the septations of tumors were obviously enhanced after injecting contrast agent． The signal intensity enhanced was 476．10±73．33 which was lower than uterus muscle (signal intensity was 505．73±64．99)．There were different degree of endometrial hyperplasia in 12 patients． Pathological structures of 12 cases were consistent with MRI or CT manifestations that haemorrhage or cruor block in cysts of all tumors． The pathological diagnosis prompted that 10 cases were adult ovarian granulosa cell tumor, 2 cases were middle tissue differentiation, 3 cases low tissue differentiation in which tumor metastasis happened in peritoneum, intestinal wall and fallopian tube in 2 cases． The endometrial hyperplasia were seen in all cases, and some patients combined polyps or carcinoma．ConclusionsIt's possible to make a correct diagnosis by combined the MRI and CT characteristic with clinical symptom．

Ovaria; Ovarian Granulosa Cell Tumor; MRI; CT; Pathological Collection; Diagnosis and Analysis

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.027

R445.2;R814.42;R735.3

A

2015-06-10

郑晓林