运用品管圈降低神经外科患者术后意外拔管

吴 苏 周 萍 朱红梅 万 艳 沈 洁 刘 丹 曹李玲

品管圈(QCC)是指运用质量管理理论和方法开展活动的小组，即选择课题、调查现状、设定目标、分析要因、制定对策并实施，评价效果、巩固措施、标准化、改进等，对于解决临床护理工作流程中存在的问题，提供最佳的护理服务，发挥着重要的作用。非计划性拔管(UEE)是指未经医护人员同意患者将导管自行拔出或其他原因(包括医护人员操作不当)造成导管脱落，又称意外拔管［1］。神经外科术后患者病情危重，回室后常常带回各种管道，如头部引流管、深静脉置管、导尿管等，由于术后麻醉未醒、切口疼痛、意识障碍、烦躁不安等原因，很容易发生意外拔管，对患者造成伤害，危及患者生命，增加治疗费用，还会使患者面临重新留置导管可能产生的并发症或由于不能重新置管而失去治疗机会等危害。我科于2013年8月～2014年4月将品管圈质量改进工具应用于降低外科术后意外拔管率的实践中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 成立品管圈小组:我科于2013年8月成立新的品管圈小组，设辅导员1 名，为本病区护士长;圈长1 名，本科学历;圈员5 名。其中N2 级护士4 名，N1 级护士2 名。经过召开圈会，召集圈名、圈徽设计方案6例，经投票最终将圈名定为“同心圈”，并设有圈徽，意喻神经科护理组本着相同的意愿，齐心协力共同努力提高护理质量，实现质量持续改进。主题选定:小组成员采用头脑风暴法，从现有护理不良事件中寻找问题，由全体圈员共同提案，提案量达8 件，通过上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价，最终选定“降低神经外科术后患者意外拔管率”作为活动主题。意外拔管率=(意外拔管次数/累计留置管道数)×100%。

1.2 方法 拟定活动计划:品管圈活动时间共38 周。第1周:组圈，确定圈员;第2～3 周:主题选定与拟定活动计划;第4～7 周:现况把握与设定目标;第8～9 周:原因分析与制定对策;第10～30 周:实施对策;第31～34 周:确认效果;第35～36 周:标准化;第37～38 周:总结讨论。

1.2.1 现况把握 统计我院2013年1～7月神经外科术后患者意外拔管情况，统计结果如下:留置导尿管次数为45 次，意外拔管8 次;留置胃管35 次，意外拔管5 次;深静脉置管25次，意外拔管1 次;头部引流管38 次，意外拔管2 次，气管导管13 次，意外拔管1 次;算出总意外拔管率为10.90%。

1.2.2 通过对每1例意外拔管的案例分析，总结原因:

1.2.2.1 护理人员因素 护理人员自身专科知识欠缺，对患者病情和意识状况的评估不及时，对家属的管道知识宣教不到位，排班不合理，年轻护士的安全意识不强，重点时段的安全把控不到位等是导致意外拔管的因素。

1.2.2.2 患者原因 患者术后麻醉未完全清醒的状态或病情所致的嗜睡、意识模糊状态是引起患者意外拔管的重要因素，昏迷患者往往意外拔管率较低。

1.2.2.3 置管处舒适度的改变 神经外科患者手术切口多在颅脑部，术后往往有头痛的症状，而引起焦虑和躁动，加之回室时常带入有导尿管、深静脉置管等多根管道，男性患者往往有尿管置入处的明显不适感，而深静脉置管穿刺处疼痛不适是造成意外拔管的重要因素。另外部分患者术后持续留置胃管鼻黏膜、鼻翼有胶布长期的固定，加上口唇的干燥导致患者的不适或疼痛而意外拔管。

1.2.2.4 时间因素 夜间意外拔管率高于白天，因夜间迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态下忘记身体有管道，加上夜间患者家属因疲劳睡着而导致意外拔管。

1.2.2.5 家属因素 家属由于心疼患者，和对意外拔管危害性的认知不足，擅自解除约束带，使患者发生意外拔管行为。

1.2.2.6 管道因素 管道二次固定松脱、扭曲受压、敷贴卷边松脱等因素导致意外脱管。

1.2.2.7 环境因素 患者由手术室、监护室送回病房，由安静的环境转换到相对嘈杂的环境中，加上亲属过多的问候，家属情绪的影响导致患者情绪波动，出现焦虑躁动而意外拔管。根据80/20 法则，最主要的原因是护理人员因素、患者因素、置管处舒适度的改变、时间因素、家属因素这五项，根据本圈能力，将护理人员因素、患者因素、置管处舒适度的改变、家属因素这4 项作为改善重点。

1.2.3 目标设定 经过QCC 小组讨论，依据目标设定原则，将目标设定为在2014年4月30日前神经外科患者术后意外拔管率由10.90%降低至5.07%以下。

1.2.4 原因分析 针对我科2013年1～7月术后意外拔管情况，圈员们展开讨论、分析原因，绘制鱼骨图，如图1。

图1 我科意外拔管原因分析鱼骨图

根据鱼骨图原因分析，圈员共同票选出术后患者意外拔管的4 大要因:(1)科室的管道安全管理流于形式。(2)未采取有效的个性化约束。(3)护理人员自身专科知识欠缺。(4)镇静管理不到位。

1.2.5 对策拟定 品管圈小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出解决问题的对策，7 名圈员就每一评价项目依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式:优为5分，尚可为3分，差为1分，每项分值范围为7～35分，根据80/20 原则，28分以上为可施行对策，拟定对策如下:

1.2.5.1 加强科室管道的安全管理 (1)对术后患者运用管道风险评估表进行评估，评分≥10分者须家属签字，责任护士及质控小组定期评价患者及家属对留置管道作用、意义、注意事项的掌握情况。(2)根据管道拔出或滑脱后可能带来的风险及拔管后处理的难易程度正确区分管道级别，正确使用管道标识。(3)成立管道护理小组，小组成员责任明确，每日有专门护士(责任组长)对科室管道进行观察、检查及评估、对存在安全隐患的及时给予处理并进行质量监控。(4)妥善固定各管道，导尿管、胃管须有二次固定;深静脉置管观察固定是否牢靠，敷贴有无潮湿、松脱、卷边，穿刺点有无渗血渗液，有无皮下血肿、淤青等;头部引流管、局部穿刺引流管固定是否妥当，引流是否通畅，患者回室后即使用记号笔标注引流出口处，做好引流管标识，注明时间、深度或外露的长度，外接引流袋过长时注意查看引流管有无拖地，妥善固定，避免引流管拖挂在床下导致抬高床头时牵拉管道，造成脱管;引流管夹闭时注意观察病情有无变化，遵医嘱开放引流管。(5)术前、术后反复加强患者及家属的宣教工作，宣教内容包括:讲解手术中需留置各管道的目的、作用及意义，宣教留置过程的配合及防止管道滑脱的方法以及管道滑脱的危害性，尤其颅脑术后头部引流管是保证手术效果的重要管道，严禁自行拔除各引流管。(6)护理人员加强术后患者的巡视工作，做好重点时段如晚夜间、交接班时段的把控，随时评估患者病情，管道固定情况，使用约束具者观察是否采取正确有效的约束。(7)护理人员的排班，采用新老搭配、弹性排班，由原来的单人夜班制调整为双小夜班制，确保夜间护理安全。(8)科室设有缺陷记录本，对高危管道的缺陷进行登记、上报。(9)病情观察，掌握拔管指征，尽早拔除引流管。

1.2.5.2 加强对护士专科知识培训及管道护理知识培训(1)科室每周组织业务学习，学习专科及管道知识并考核。(2)护士长负责对护士进行相关科室管道风险管理知识培训。(3)质控组长及护士长定期对责任护士进行床边护理查房，查看管道护理落实情况。

1.2.5.3个性化约束管理 术后患者床边常规备用约束带，根据患者病情评估是否使用，约束前需签署知情同意书并制定恰当的约束方案。约束前需评估患者年龄、病情、意识状态、配合程度、肢体活动和肢端循环情况。(1)对于清醒能合作但须行保护性约束的患者，予普通约束，即用普通约束带约束双上肢或下肢。(2)对情绪不稳、躁动及不配合治疗的患者进行持续约束，每2 h 放松约束1 次，时间15～30 min。(3)极度烦躁、有坠床或管道脱落危险的患者予约束四肢，必要时加用胸带约束，并遵医嘱适当使用镇静剂［2］。(4)对于躁动、下肢留置管道(如股静脉、股动脉置管等)以及欲下床但病情不允许的患者，加用膝部约束带约束下肢。(5)对于躯体留置管道，行普通约束仍有可能利用手指意外拔管的患者，加用约束手套约束双上肢。(6)实施约束后需注意观察患者的意识和配合程度;约束带的松紧度，不宜过紧或过松，以免影响局部血液循环或约束效果［3］。

1.2.5.4 镇静管理 (1)评估是否须使用镇静剂。(2)随时评估患者尤其是晚夜间，病情变化随时汇报医师，遵医嘱合理使用镇静剂，并根据患者的烦躁程度随时调整镇静剂的速度。(3)病情允许情况下可采取白天停用、夜间启用镇静剂的方法。

1.2.6 对策实施 根据选出的对策分派给能够胜任工作的圈员;制定详细的实施计划(工作项目、完成时间、负责人、地点、方法、耗材、协调事项等)，实施前召开圈会，对内容进行培训和说明，让相关人员了解正确的做法;实施中该项目负责人员实时监督，保证实施方法正确，密切关注实施情况，若效果不佳，及时反馈。

2 结果

2.1 有形成果 在2013年8月～2014年4月科室开展品管圈活动期间，对科室意外拔管情况进行统计，累计留置管道数为143 次，发生意外拔管6 次，意外拔管率为4.20%，达到了预期目标。

2.2 无形成果 通过本次品管圈活动，全体圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度、荣誉感、面对问题的勇气等方面均有所提高，主动提升了科室管理的意识，建立人人参与护理管理的良好氛围。全体圈员进行自评打分，每项最高5分，最低1分，结果显示全体圈员在各方面的能力均有所提高，见图2。

图2 活动前后雷达图

3 讨论

神经外科患者术后回室时常常带入多根管道，其中常包括头部引流管、脑室引流管、深静脉置管、气管导管等高危管路，保证各管道的在位通畅和有效引流非常重要，国外研究发现，意外拔管的发生率在2.8%～20.6%，一旦发生，即可能对患者造成损伤，延长住院天数，增加费用，甚至导致病死率增加［4］。因此，神经外科术后管道管理是护理工作重中之重。我科本次品管圈活动，运用PDCA 循环方法、鱼骨图、头脑风暴法等针对神经外科术后患者意外拔管的原因进行分析，层层解析，找出要因，并制定方法，通过真正落实科室管道安全管理;护理人员专科培训;个性化约束联合镇静管理这4个方面的对策实施，达到了降低意外拔管发生率的目的。

品管圈活动的开展增强了护士的责任感。活动前，由于专科知识的缺乏，导致不重视管道护理，工作上表现有应付现象，每天工作目标只是为了完成任务。开展品管圈活动后，改变了护士在临床护理工作中的惯性思维及行为模式，切实将科室危重患者管道管理落到实处，护士对存在的工作缺陷进行原因分析，自己制订的改进措施得到实施后，意外拔管发生率大大下降，激发了护士的积极性和创造性［5］，使护士有工作被认同感，增强了护士的信心及责任感。

［1］陈爱萍，蔡 虻.ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42(10):934 -937.

［2］郑丽屏，李 华，廖游玩，等.约束护理单在ICU 患者约束中的应用及效果［J］.护理管理杂志，2010，10(5):373 -374.

［3］岳淑英，马美玲，许丽荣，等.精神病患者保护性约束细化标准的制定与实施［J］.护理学杂志，2006，21(17):1 -3.

［4］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30(7):1348 -1355.

［5］吴小红.以QC 文化提升护理服务质量［J］.中国卫生质量管理，2012，19(6):3.