17例妊娠合并爆发型1型糖尿病的临床特点

冯 斯

（佛山市第一人民医院 内分泌科，广东佛山528000）

暴发型1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus F1DM）是 2000 年由日本学者 Imagawa等1]报道的1型糖尿病的新的亚型，F1DM 是由于迅速以及完全的 B细胞损害导致的结果。1型糖尿病可分为自身免疫性（1A） 和特发性（1B）两种类型，美国糖尿病协会和世界卫生组织将 F1DM 归于1B 型糖尿病。F1DM 起病急骤、进展迅速并伴有多种酶学改变，早期易误诊、漏诊，若未予及时正确诊治，预后凶险，病死率高。目前临床上妊娠合并FT1DM报道较少，本院于2012—2014年收治17例妊娠合并FT1DM患者，分析发病状况及临床特点，旨在进一步认识 妊娠合并爆发型1型糖尿病F1DM，并对其临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

连续入选 2012年2月至 2014年12月妊娠合并暴发性型1型糖尿病在我院住院的患者17例。诊断标准：（1）停经24+周在我院曾行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），无糖尿病，诊断依据符合世界卫生组织 1999 年糖尿病诊断标准；（2）高血糖症状出现1周内发生酮症（DK）或酮症酸中毒（DKA）；（3）血清空腹C肽<0.1 nmol/L，且刺激后（餐后或胰高糖素注射后）C肽<0.17 nmol/L； （4）初诊时血糖>16 mmol/L，且HbA1c<8.5%[2]。除外急性心肌梗死、急性胰腺炎、严重肝脏疾病及肾脏疾病。

1.2 临床指标检测

患者入院后检测随机血糖（氧化酶法），糖化血红蛋白（高效液相色谱层析法） 。酮症纠正且病情稳定后进行葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测胰岛素（放免法）及C 肽（化学发光法）。

其他生化指标检测包括血清谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb） 、胰岛素抗体，抗胰岛细胞抗体，抗核抗体（ANA），抗中性粒细胞抗体（ANCA），甲状腺功能，肌酐（Cr）、电解质、丙氨酸转氨酶（AST）、天冬氨酸转氨酶（ALT）、血脂、血气分析以及血常规、尿常规。

1.3 治疗过程

患者入院后均存在胎儿宫内窘迫或死胎，胎儿宫内窘迫者行急诊剖宫产术抢救，死胎者择期行引产术。同时按照糖尿病酮症酸中毒治疗及抢救规范进行，酸中毒纠正后均给予胰岛素皮下注射治疗（胰岛素泵或多次胰岛素皮下注射） 。（1）所有经治患者均好转出院；（2）17例胎儿中仅1例胎儿存活，16例死亡

表1 17例患者实验室检查结果

2 结果

2.1 妊娠合并暴发性型1型糖尿病发病状况

调查结果显示，2012年2月至2014年12月我院共收治 673例以妊娠糖尿病患者。其中17例 妊娠合并F1D M，占妊娠糖尿病的2.53%（部分妊娠糖尿病患者未在我院随诊，可能造成数据误差）。

2.2 一般临床资料比较

妊娠合并暴发性型1型糖尿病年龄21～33岁，平均（23.9±3.1） 岁，妊娠周数26～38周，平均 （34.4±2.8）周。17例患者均出现上呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咽痛，发热等，或消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛等。

2.3 实验室检验数据

17例患者中14例患者AST升高；17例患者中只有2例GADAb阳性。见表1。

3 讨论

90%以上FT1DM患者为成年起病，男女发病率相当，黄种人多于白种人，以日本人发病率最高[3]。目前FT1DM发病机制尚未明确，考虑可能与遗传易感性[4]、病毒感染[5]、自身免疫、妊娠、药物过敏综合征等有关。F1DM 的临床特点包括病程短、发病急、胰岛功能极差（C肽水平极低）、血糖极高以及糖化血红蛋白较低。是一种重症的1型糖尿病。而妊娠合并F1DM对母婴生命危险极大，死胎率极高。

糖化血红蛋白一直是评估糖尿病血糖控制水平以及病情的金标准，但 F1DM患者发病急骤，糖化血红蛋白并不增高，在对 F1DM病情评估方面存在不足。果糖胺可反映更短时间血糖水平，可能更能真实的反映 F1DM 的病情。

在其他的生化指标检测中发 现，F1DM患者血糖、AST水平较高，pH值较低 。这些结果提示 F1DM患者可能存在多脏器的功能异常以及严重电解质紊乱，这可能导致患者及胎儿处于较危险的状况，极其容易出现死胎。

妊娠妇女是FT1DM的高危人群，Imagawa等[1]研究发现几乎所有妊娠期出现的T1DM均为FT1DM，且多于妊娠期末3个月和分娩2周内发病，其症状重于非妊娠的FT1DM。因病情进展快，可迅速出现母体严重代谢紊乱及有效循环血容量不足，诱发昏迷甚至死亡，且死胎率较高。因此发病时一旦出现DK或DKA，应立即按DKA抢救治疗。同时紧急评估胎儿情况，若有宫内窘迫，应尽早行剖宫产，若已胎死宫内，则及早行引产术。本病需终生采用胰岛素治疗，因为FT1DM患者其胰岛功能几乎不可逆性完全丧失，血糖波动大，需要使用长效胰岛素联合三餐前短效胰岛素控制血糖，在经济条件允许下推荐胰岛素皮下泵治疗。

目前对该病的认识尚不全面，仍需进一步的研究。临床医师需要特别的重视此病，积极全面，多科合作抢救治疗，以防出现母婴严重后果。

［1］ Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. N Endl J Med，2000，342（5）: 301-307.

［2］ 郑超，林健，杨琳，等.暴发性Ⅰ型糖尿病的患病状况及其特征[J]. 中华内分泌代谢杂志，2010，26（3）: 188-191.

［3］ Imagawa A， Hanafusa T， Uchigate Y， et al. Fulminant type 1 diabetes:a nationwide survey in Japan[J]. Diabetes Care，2003， 26（8）: 2345-2352.

［4］ Kawabata Y， Ikegami H， Awata T， et al. Differential association of HLA with three subtypes of type 1 diabetes: fulminant，slowly progressive and acute-onset[J]. Diabetologia， 2009， 52（12 ）:2513-2521.

［5］ Imagawa A， Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes—an important subtype in East Asia[J]. Diabetes Metab Res Rev， 2011， 27（8 ）:959-964.