非心脏手术围术期心血管评估

俎东红

【摘要】美国心脏学会于2002年首次发表了《非心脏手术围术期心血管评估与处理指南》，并于2007年联合美国心脏超声、心脏核医学、心脏节律、心血管麻醉、心血管介入和血管外科等心血管专业相关学会对该指南进行了全面的修订，近期全文发表了《非心脏手术围术期心血管评估与处理2007指南》，全面、客观地评述了现有的非心脏手术围术期心血管评估与处理，最新循证医学证据及临床经验，对规范目前非心脏手术围术期心血管评估与处理具有现实的指导意义。

【关键词】非心脏手术；围术期；心血管；评估；处理

【中图分类号】R714 【文献标识码】B

心血管疾病的患病率随增龄而增加。老年人是接受手术最多的人群，其中1/4的手术都和主要的围术期心血管发病率和死亡率相关。围术期心血管内科评估与处理，已成为影响老年人手术预后的关键因素之一。

1 非心脏手术术前的冠脉血运重建术

（1）术前冠脉搭桥术（CABG）

近期的一些研究显示术前CABG并不能改变心肌梗死或是死亡的发生，甚至还有增加心血管事件的危险。因此术前是否需行CABG应遵循常规CABG指南。

（2）术前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

适应人群：①对于不稳定心绞痛或目前存在心肌缺血的患者，当非心脏手术处于紧急状态时，可考虑行经皮冠状动脉腔内成形术或金属裸支架植入术；该两种术式也适合于通过PCI冠状动脉血运重建来减轻心脏不适症状，在12个月内做择期非心脏手术的患者。②对准备行PCI术并可能在术后12个月以上行侵入性操作或手术者，应考虑行药物洗脱支架植入术[1]。

（3）无支架的PCI，经皮冠脉球襄成形术

有文献表明在球囊成形术后8周以后进行非心脏手术，PCI部位血管再狭窄的发生机会大大增加，而且也会增加手术期间心肌缺血和心肌梗死的风险。在PCI术后较早进行非心脏手术也是危险的。非心脏手术宜在PCI术后2～4周进行，这样有利于PCI中受损的血管得以修复。在围术期间阿司匹林的抗血小板治疗宜继续，停用阿司匹林所引发的心脏危险和手术中减少出血并发症的好处之间，应当权衡利弊，谨慎抉择。

（4）裸金属支架的PCI

如果在PCI中使用了裸金属支架，则应延迟非心脏手术时间。裸金属支架血栓是在支架置入术后前两周最为常见，而超过4周后的则极其罕见（少于0.1%）。因此非心脏的择期手术宜延迟4～6周，一是考虑到支架血栓可能导致大部分患者心肌梗死或是死亡；二是支架内皮化（这通常需要4～6周）会减少裸金属血栓发生的风险。在植入术后4周以后，可以减少噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷I类药物）的使用或停用，此时再开始非心脏手术是合理的。然而即使停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）类药物，它的作用也不会立即消失。宜停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）类药物1周后再进行手术。植入裸金属支架的患者在围手术期应继续每天使用阿司匹林抗血小板治疗。

（5）药物洗脱支架的PCI

药物洗脱支架血栓的形成可能发生较晚，直到支架术后1.5年仍可发生，特别是在进行非心脏手术前停用抗血小板药物时。2007年1月，美国心脏病学会、美国心脏学会、心血管造影及介入学会、美国外科学会、美国糖尿病学会提出了关于防止冠脉支架患者治疗中过早停用双重抗血小板疗法的建议。该建议指出：过早停用双重抗血小板治疗明显增加了支架血栓形成、死亡和（或）心肌梗死，后果将是灾难性的。

鉴于上述报告和建议，因为急诊或择期非心脏手术前必须停用双重抗血小板治疗，故不'推荐在急诊或擇期非心脏手术前置入药物洗脱支架，即在选择冠脉血运重建方案时对计划行非心脏手术的患者不宜使用药物洗脱支架[2]。

在稳定性冠心病患者，术前PCI的适应证参照美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）为稳定性心绞痛和无症状型缺血患者进行PCI制定的指南。术前预防性PCI无益，特别是用药物洗脱支架。

若患者曾经行PCI（此次术前的几个月或是几年时间内）则有助于减少围术期心肌梗死或是死亡的发生。在PCI后的8～12个月再进行非心脏手术可能有助于减少围术期缺血等并发症的发生。

（6）曾接受PCI患者在非心脏手术期间的处理

关于曾接受过PCI的患者何时进行非心脏手术为宜，目前还不肯定。不过，根据专家推荐，如在球襄成形术后的14天左右，裸金属支架植入术后的30～45天和药物洗脱支架植入术后1年内进行非心脏手术都需要谨慎。

任何需要非心脏手术的患者，围术期双重抗血小板治疗是不应停止的。尤其是那些接受药物洗脱支架植入的患者。在那些容易发生支架血栓的患者（如曾发生过支架栓塞、左主支血管支架植入后、多支血管支架植入后，在仅存的冠脉或是植入的血管中植入支架），双重抗血小板治疗的时间应当长于推荐时间。

即使停用了噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）类药物，手术期间阿司匹林也应该继续使用，特别是之前行药物洗脱支架植入术的患者。若没有禁忌应该尽快重新开始使用噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）类药物。停用口服抗血小板药物而改用华法林、抗血栓药并不能减少支架内血栓发生的风险。

（7）正在接受冠脉放疗患者的围术期处理

冠脉内放疗被用于治疗再发的支架处再狭窄。进行非心脏手术时抗凝治疗应该继续。对于手术期间仍接受放疗的患者，双重抗血小板治疗不能停止，特别是在已行支架（裸金属或是药物洗脱支架）置入的患者。

（8）急症手术中对患者行PCI的对策

对于需要尽快接受非心脏手术，而同时需要行PCI的患者，需要特别注意。如果没有明确指征，如高危的冠状动脉解剖、不稳定性心绞痛、心肌梗死或伴有血流动力学和心脏节律不稳定的冠心病患者，不宜在非心脏手术前常规行PCI。

如果非心脏手术是急症手术，又突发其他非心脏急症需行手术治疗，要权衡心脏的风险、出血的风险和冠脉成形术对预后的影响：如果冠状动脉血运重建术是绝对必需的，则可考虑同时进行CABG和非心脏手术。

2 非心脏手术围术期的心脏药物治疗

（1）β-受体阻滞剂的治疗

现在的研究提出β-受体阻滞剂能减少围术期心肌缺血，还可能降低在已明确冠心病诊断的患者中心肌梗死和死亡发生的风险。但是还不能明确在择期手术前该从何时（几天到数周）使用β-受体阻滞剂。此外，还提出长效β-受体阻滞剂可能优于短效的。用法：通过口服β受体阻滞剂将心率控制在65次/min以下。在围术期宜继续用β-受体阻滞剂治疗来严格控制心率。

（2）围术期他汀的治疗

有证据证明使用他汀可减少非心脏手术期间的心脏并发症。而术后停用他汀药物（4日以上）可以作为提示术后发生心肌梗死的独立指标。

（3）α2-受体激动剂

α2-受体激动剂可以降低血管外科中的死亡率和心肌梗死发生率。对于冠心病患者或其高危人群，可乐定对血液动力学的作用及其微弱， 但能降低围术期死亡率。

3 起搏器和电除颤仪在术中的电磁干扰问题

安装永久起搏器的患者需要在外科手术前的3～6个月和术后检査患者的起搏器功能。在腹部大手术或是胸腔手术术中需用到大量电烙术者尤其需要注意防止电磁干扰起搏器功能。对起搏器依赖患者外科术前应将起搏器模式调整为非同步模式（VOO或DOO），或在术中于起搏器上方放置磁铁。置入埋藏式复律除颤器（ICD）者为防术中误放电应于术前关闭其心动过速治疗程序，并于术后重新开启。若术中需紧急除颤，则去魉电极应尽可能远离起搏器并宜选择前后位使其与起搏器电极呈垂直位以尽量减少对起搏器的干扰。

参考文献

[1] 刘华刚.临床实用药物手册[M].人民卫生出版，2014：224.

[2] 马艳梅.老年冠心病非心脏手术患者围术期心脏事件危险评估及分析[D].军医进修学院，2001.