小主动脉根部行主动脉瓣置换术两种不同术式的对比

李 波,秦太昌

小主动脉根部行主动脉瓣置换术两种不同术式的对比

李 波1,秦太昌2

目的回顾性对比小主动脉根部条件下,使用St.Jude Regent瓣行主动脉瓣置换术和主动脉根部扩大重建后行主动脉瓣置换术的围术期风险及术后早期疗效。方法将41例小主动脉根部条件下施行主动脉瓣置换术患者,分为两组,一组为St. Jude Regent瓣组,另一组为主动脉根部扩大重建组,收集患者围术期相关资料以及术后早期超声心动图下血流动力学指标。使用SPSS软件进行统计学分析。结果围术期两组患者比较主动脉阻断时间、术后当天出血量方面存在统计学意义。主动脉根部扩大组1例术后出现低心排血量综合征,终因呼吸功能衰竭死亡,1例安装永久起搏器,1例胸骨哆开;St.Jude Regent瓣膜组中1例出现术后低心排血量综合征,经积极治疗顺利出院。术后近期复查,两组均无死亡病例,未发现严重并发症。对比术前两组患者心功能均有明显改善,左室舒张末直径、主动脉瓣压差、有效瓣口面积指数间差异有统计学意义。而两组患者术后对比,相关数据不存在统计学意义。结论对于小主动脉根部患者直接使用19mm St.Jude Regent瓣膜进行主动脉瓣置换术,相比主动脉根部扩大重建术而言,手术时间短,简单易行,围术期风险较小,术后血流动力学指标无明显差别。

小主动脉根部;主动脉瓣置换;根部扩大重建;St.Jude Regent瓣

在小主动脉根部条件下完成主动脉瓣置换手术,极有可能增加中、重度人工心脏瓣膜-患者不匹配(PPM)现象的出现,进而导致一系列严重后果。临床工作中,以往为了植入更大口径的人工瓣膜,心脏外科发展了许多手术方式,其中以主动脉根部扩大重建后完成人工心脏瓣膜植入最为常见,另一方面,材料学的巨大进步,带来了环上瓣和无支架生物瓣等新型瓣膜,使得在某些条件下完成主动脉瓣置换时无需扩大主动脉根部便可以直接植入人工瓣膜。为对比直接植入St.Jude Regent瓣和主动脉根部扩大重建后再行主动脉瓣置换术这两种手术方式之间的差异,收集了山西医科大学附属第一医院及山西省运城市中心医院心外科2009年8月—2014年5月41例采用上述两种方式置换主动脉瓣的小主动脉根部患者的相关资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共调查患者41例,均施行主动脉瓣置换术,符合小主动脉根部条件(术中测量主动脉瓣环≤19 mm)。St.Jude Regent瓣组(A组)19例,男14例,女5例,年龄45岁～68岁(52岁±5岁);体表面积1.48m2～1.91m2(1.64mm±0.22m2);左室舒张末内径40 mm～68 mm(52.2 mm±6.0 mm);主动脉瓣跨瓣压差峰值(62～154)mmHg(82.6 mmHg±17.9 mmHg);左室射血分数45%～63%(53.5±3.92)%;有效瓣口面积指数0.4 6 cm2/m2～0.9 1 cm2/m2(0.62±0.13c m2/m2)。主动脉根部扩大成形组(B组)22例,男15例,女7例,年龄38岁～71岁(51岁±8岁);体表面积1.43 m2～1.88 m2(1.62±0.19 m2);左室舒张末内径42 mm～70 mm(52.6 mm±6.65 mm);主动脉瓣跨瓣压差峰值60 mmHg～134 mmHg (83.4±20.2mmHg);左室射血分数47%～64%(53.4± 5.20)%;有效瓣口面积指数0.48 cm2/m2～0.88 cm2/m2(0.66 cm2/m2±0.13 cm2/m2)。

1.2 方法 两组均在静脉复合麻醉,经正中开胸手术入路,中低温体外循环,心脏停跳下完成手术。

2.1.1 St.Jude Regent瓣膜组 主动脉根部斜切口,切除主动脉瓣叶,并清理主动脉瓣环钙化灶后,在主动脉瓣环处间断放置缝线,自左室面进针,主动脉侧出针,将缝线垫片放置于左室面,之后缝线穿过人工心脏瓣膜缝合环。

2.2.2 主动脉根部扩大重建组 使用改良Manouguian法,通过左冠瓣与无冠瓣交连的纵向切口,向下延伸到主动脉瓣环水平。如果需要更大程度的扩大,切口可以进一步延伸到二尖瓣前叶根部和左房顶。使用戊二醛浸泡过的自体心包或者自体心包与涤纶片两者复合物的菱形或椭圆形补片。补片从最深部开始缝合,可以连续或间断缝合。在主动脉瓣环水平,放置带垫片的间断缝线,穿过补片后再穿过人工瓣膜。瓣膜的其他缝线以标准的方式穿过主动脉瓣环。瓣膜的其他缝线以标准的方式穿过主动脉瓣环。如果左房壁有弹性并且缺损小,左房壁可以直接用补片修补。否则,使用另外一块补片行左心房修补。

1.3 围术期相关资料采集 围术期死亡、体外循环时间、术后当天出血量、二次开胸、低心排血量综合征、恶性心律失常、安装起搏器等情况;患者出院后规范抗凝治疗,并继续口服改善心功能药物3～6月,1月、3月、半年、1年来院复查,了解患者心功能情况,并行心电图、超声心动图、胸部X线片等检查,收集血流动力学指标,包括左心室舒张末期直径、左室射血分数(LVEF值)、收缩期主动脉瓣峰值流速,计算主动脉瓣位人工心脏瓣膜跨瓣压差、有效开口面积指数(EOAI)。

1.4 统计学处理 采用SPSS软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期两组主动脉阻断时间、出血量比较(见表1) 两组相比主动脉阻断时间、术后当天出血量方面有统计学意义(P<0.01)。主动脉根部扩大组1例患者术后出现低心排血量综合征,脱离呼吸机困难,术后第7天呼吸功能衰竭死亡,1例患者术后出现持续性Ⅲ度房室传导阻滞安装永久起搏器,1例患者术后第6天因胸骨哆开重新固定胸骨;St.Jude Regent瓣膜组中1例患者出现术后低心排血量综合征,经积极治疗于术后第16天顺利出院。±s)

表1 两组围术期主动脉阻断时间、出血量对比(

2.2 两组左室舒张末直径、主动脉瓣压差、有效瓣口面积指数等比较 术后复查1年内情况,两组均无死亡病例,未发现瓣周漏、瓣膜功能障碍、心内血栓形成、感染性心内膜炎等严重并发症。对比术前两组患者术后心功能均有明显改善,左室舒张末直径、主动脉瓣压差、有效瓣口面积指数差异有统计学意义(见表2)。两组患者术后对比无统计学意义。

表2 两组术前术后指标比较(±s)

表2 两组术前术后指标比较(±s)

指标 A组B组术前术后t值P 术前术后t值P组间比较t值P左心室舒张末直径(mm)52.2±6.0 50.6±5.8 16.63 0.000 52.6±6.65 50.6±6.51 14.07 0.000 0.000 1.000跨瓣压差峰值(mmHg)82.6±17.9 25.6±7.9 49.14 0.000 83.4±20.2 24.2±7.82 57.13 0.000 0.57 0.573左室射血分数(%)53.5±3.92 53.8±3.9-1.66 0.115 53.4±5.20 53.7±5.13-1.75 0.094 0.07 0.944有效瓣口面积指数(cm2/m2)0.62±0.13 1.11±0.16-21.96 0.000 0.66±0.13 1.17±0.15-25.02 0.000-1.23 0.226

瓣膜性心脏病的外科治疗是心脏外科领域的主要工作之一。目前还没有任何人工瓣膜在血流动力学上能等同于患者自身的瓣膜,瓣叶纤维化、钙化或仅仅是主动脉根部很小,这些因素都会导致人工瓣膜置换术后可能在血流动力学上并不理想。这种情况在主动脉根部小,但体格较大的患者中特别显著[1]。当植入人工瓣膜的有效瓣口面积相对于患者的体格过小时,就会发生人工心脏瓣膜-患者不匹配。

主动脉瓣置换术后引起的PPM,临床常用有效瓣口面积指数(EOAI),即有效瓣口面积/体表面积(cm2/ m2)来评价,一般分为3类[2]:如果EOAI>0.85 cm2/ m2,认为不存在或仅有轻度的PPM,临床意义不大;中度PPM:0.65 cm2/m2

对于小主动脉瓣环,预防主动脉瓣置换术(AVR术)后发生PPM的术式主要有以下几种:在主动脉无冠窦瓣膜倾斜缝合[1];主动脉根部扩大成形术[6]:包括Nicks-Nunez技术,补片重建;Rittenhouse-Manouguian技术,补片重建;Konno-Rastan主动脉心室成形术;应用同种异体瓣膜行主动脉根部替换[6];Ross手术;新型人工心脏瓣膜,主要包括无支架生物瓣和环上瓣等。

临床工作中,以往最常使用的是主动脉瓣环扩大重建术[7],它不但应用于小主动脉瓣环患者,也应用于其他情况如儿童主动脉瓣替换、感染性心内膜炎瓣环遭破坏、与大号人工二尖瓣匹配以及部分冠状动脉畸形位置偏低患者等。另一方面,制作工艺更加进步的St.Jude Regent瓣与同型号的传统人工心脏瓣膜相比,具有更好的血流动力学特性,更低的跨瓣压差,可以明显减少术后PPM的发病率,促进左心室肥厚的恢复和心功能的改善[8]。

本组数据显示,两组患者术后在心功能、左室舒张

3 讨 论

末直径、跨瓣压差、有效瓣口面积指数等方面均有明显改善,均可作为小主动脉根部行主动脉瓣置换术的选择。但对比二者,主动脉扩大重建组在主动脉阻断时间延长、术后引流量较多,围术期相关风险出现率更高,并有死亡患者1例。而St.Jude Regent瓣膜组在手术操作上更为简单,术中、术后严重并发症出现更少,无死亡患者。主动脉根部扩大重建术因为对主动脉根部操作更多更复杂,所以难度更大,要求术者对主动脉根部解剖有更清楚的认识,并要花费更多的时间来完成上述操作,因此围术期要面临更多更大的风险,包括主动脉根部出血、严重传导阻滞、呼吸功能衰竭、肾衰,远期加宽补片钙化等。对比术后患者心功能改善情况,以及超声心动图检测相关指标,并计算有效开口面积指数,采用不同手术方式的两组患者之间无明显统计学意义。

对于体表面积≤1.9 cm2,单纯小主动脉根部,不伴有主动脉瓣瓣环感染、左室流出道狭窄、冠状动脉畸形等特殊情况时,使用19 mm St.Jude Regent瓣膜直接进行主动脉瓣置换术,相比主动脉根部扩大重建术而言,手术时间短,简单易行,围术期风险较小,术后血流动力学指标无明显差别。而对于17 mm St.Jude Regent的使用效果由于没有足够病例仍不能做出评价。

外科医生应该熟悉术中可能使用的各种人工瓣膜和手术方式的特点,并针对患者进行个体化设计[9],尽量使患者术后预计的有效瓣膜指数保持在1.0以上,只有认真而细致的术前及术中计划才可能避免PPM现象,从而获得满意的治疗效果。

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R654 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.054

1672-1349(2015)05-0693-03

2015-02-08)

(本文编辑 王雅洁)

1山西医科大学在读硕士研究生,山西省运城市中心医院(山西运城:044000),E-mail:tusiii@sina.com;2山西医科大学第一医院