左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效分析

张锦秀,白春林

左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效分析

张锦秀,白春林

目的评价左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效。方法采用单中心、随机、平行、阳性药物对照临床研究。入选我院2012年1月—2014年1月急性充血性心力衰竭患者20例,随机接受左西孟旦或米力农治疗。试验组用左西孟旦注射液初始负荷量为10μg/kg,注射时间为10 min,随即以0.1μg/(kg·min)静脉点滴,持续静脉滴注24 h。对照组用米力农注射液0.25 μg/(kg·min)维持24 h。测定左室射血分数(LVEF)、每搏心输出量(SV)、肺毛细血管楔压(PCWP)、脑钠肽(BNP),评估全身临床症状,综合评价药物的疗效。结果试验组患者呼吸困难和全身临床症状明显改善,LVEF、SV上升均值较对照组高,BNP、PCWP均值较对照组下降明显。结论与对照药物米力农相比,左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭效果更好。

急性充血性心力衰竭;左西孟旦;米力农;心功能

急性心力衰竭可表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状,可以表现为急性肺水肿或心源性休克,严重危及生命,需要紧急处理。目前急性充血性心力衰竭的主要治疗策略是应用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药使患者血流动力学稳定,缓解症状。临床上应用的传统正性肌力药缺乏降低远期死亡率的证据,有些药物长期应用甚至增加死亡率。左西孟旦作为一种新型Ca2+增敏剂,具有独特双重作用机制,使心肌细胞在不增加细胞内Ca2+的情况下,提高收缩性、扩张血管、不增加心肌耗氧、不影响心肌舒张功能,不增加恶性心律失常的风险,为急性充血性心力衰竭的治疗提供了理想选择。本研究以米力农注射液为对照,评价左西孟旦注射液对急性充血性心力衰竭患者的疗效

1 资料与方法

1.1 病例选择 依据我国2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南筛选患者,详见图1;①年龄18岁～75岁,性别不限;②明确的左心室收缩功能不全,符合纽约心脏病协会心功能Ⅳ级;③超声心动图证实左室射血分数(LVEF)<45%;④采用常规治疗(如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和磷酸二酯酶抑制剂等)效果不佳。排除标准:①严重原发性瓣膜病变、心包疾病;②未控制的甲状腺疾病;③有症状的原发性肺部疾病,需长期茶碱、皮质激素治疗;④严重恶性心律失常;⑤卧位收缩压<90 mmHg或>180 mmHg;⑥严重的肝、肾(肌酐清除率<30 ml/min)功能损伤的患者;⑦心源性休克、血容量不足或不能用血管扩张剂;⑧妊娠、哺乳期妇女;⑨3个月内参加其他临床研究者。

1.2 给药方法

图1 急性心力衰竭诊断和治疗指南筛选流程

1.2.1 研究步骤 ①随机入选2012年1月—2014年1月山西医科大学第二医院符合入选标准心力衰竭患者70例,按照1∶1分配原则随机接受左西孟旦和米力农治疗。筛选期对受试者进行体格检查和病史回顾及相关试验检查,所有患者签署知情同意书。②治疗期:符合试验要求的受试者随机分配到试验组或对照组,试验组:初始左西孟旦负荷量为10μg/kg,注射时间为10 min,随即以0.1μg/(kg·min)静脉点滴持续24 min。对照组:米力农注射液每分钟0.25μg/(kg·min)维持。监测生命体征,观察呼吸困难症状及肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿和乏力等体征;试验结束行实验室检查、心电图检查、超声心动图检查,测脑钠肽(BNP)、LVEF、每搏心输出量(SV)。试验组部分病例采用Swan-Ganz导管于开始给药后2 h、4 h、6 h和24 h监测肺毛细血管楔压(PCWP)。

1.2.2 试验药物 左西孟旦注射液(规格:5ml, 12.5 mg)齐鲁制药有限公司生产,米力农注射液(规格:5 ml,5 mg)鲁南贝特制药有限公司。

1.3 观察指标 疗效判定,用药24 h症状、体征较用药前明显好转,同时符合以下任何一项为有效:①LVEF较治疗前增加大于等于25%或恢复正常;②SV较治疗前增加大于等于25%或恢复正常;③PCWP较治疗前降低大于等于25%或恢复正常;上述指标有改善但变化幅度小于25%为进步。心力衰竭患者的BNP、LVEF、SV的影响。呼吸困难及全身临床症状评估,好转、中度好转、轻度好转、没有变化、轻度恶化、中度恶化、明显恶化共7个级别,统计过程中,其评分分别为(1～7)分。在试验组部分病例通过Swan-Ganz漂浮导管测定血流动力学指标,如心率、血压、右心房压力(反映中心静脉压)、肺动脉压力(PAP)、PCWP、SV。持续监测上述各种指标的动态变化,以酌情选择适当的药物剂量,评估治疗的效果。

1.4 统计学处理 以SPSS17.0软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,均数间比较采用t检验;计数资料采用卡方检验。两组疗效比较采用考虑中心效应的方差分析及CMH方法。所有统计检验均采用双侧检验,P<0.05表示差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组对LVEF改善的疗效分析 试验组治疗前和治疗后24 h LVEF均值分别为36.4%、46.9%,治疗24 h后较治疗前上升了10.5%。对照组治疗前和治疗后24 h LVEF均值分别为37.5%、42.0%,治疗24 h后较治疗前上升了4.5%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组对SV改善的疗效 试验组治疗前和治疗后24 hSV均值分别为60 ml、76 ml,治疗24 h后较治疗前上升了16 ml;对照组治疗前和治疗后24 h LVEF均值分别为62ml、67 ml,治疗24 h后较治疗前上升了5 ml;两组比较差异有统计学意义(P=0.010)。

2.3 两组对呼吸困难及全身临床症状分析 治疗24 h后,试验组呼吸困难明显好转率为30.5%,对照组为15.9%,两组比较有统计学意义(P<0.05);全身临床状况试验组明显好转率为8.0%,对照组为4.1%,两组比较有统计学意义(P<0.05);中度好转率为14.1%,对照组为7.1%,两组比较有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组对BNP改善的疗效 试验组治疗前和治疗后24 h BNP均值分别为(160±40)pg/ml和(540± 30)pg/ml,治疗24 h后较治疗前下降了50.9%,与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)。

2.5 试验组8例Swan-Ganz漂浮导管测定结果治疗前PCWP为(25.4±10.5)mmHg,给予左西孟旦治疗2 h、4 h、6 h和24 h后,PCWP分别降为(19.0± 9.5)mmHg,(19.2±9.3)mmHg,(18.7±9.0)mmHg, (18.6±9.3)mmHg,但与治疗前比较无统计学意义(P=0.12)。

2.6 安全性分析 试验组与对照组不良反应发生率分别为8.57%(3/35)和17.14%(6/35),两组比较有统计学意义(P<0.05)。左西孟旦组常见的不良反应为低血钾、低血压及室性早搏等。米力农组常见的不良反应有低血压、头痛、心动过速、室性心律失常、无力等。以上患者经停药或对症治疗得到缓解。

3 讨 论

充血性心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能满足机体代谢的需要,组织、器官血液灌注不足,同时出现肺循环和或体循环淤血,是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。在我国治疗心力衰竭的药物包括正性肌力药、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体激动剂等。但临床上应用的传统正性肌力药,如β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,长期应用可以增加心肌耗氧量,影响心肌舒张,诱发心律失常,增加患者的病死率[1]。因此目前临床上迫切需要一种既增加心肌收缩力又不增加心肌耗氧量和心律失常发生率的药物。左西孟旦作为一种新型Ca2+增敏剂达到了以上要求,具有增强心肌收缩力及扩张血管的双重作用机制,显著改善心衰患者血流动力学,不影响心室舒张,不易诱发恶性心律失常,显著降低患者短期死亡率,提高长期生存率。

左西孟旦是新一代正性肌力药,是具有独特双重作用机制的Ca2+增敏剂,既有钙离子致敏活性,又有钾通道开放作用,因此兼有心肌收缩力增强作用和抗缺血及血管扩张作用。选择性与心肌肌钙蛋白C的N-末端结合,稳定心肌钙键,增强心肌肌钙蛋白C对钙离子的敏感性,增强心肌收缩力,但不提高细胞内的钙离子浓度,对心率影响较小,心肌耗氧量亦未见明显增加,显著改善心衰患者血流动力学,不影响心室舒张,不易诱发恶性心律失常,降低患者短期死亡率,提高长期生存率。多项国外临床试验证明[24],心衰患者使用左西孟旦后可显著改善症状,提高每搏输出量,左心室射血分数,降低死亡率。

国内外多项临床研究证实,钙增敏剂左西孟旦在心衰患者的治疗中安全有效。2005年ESC及2010年我国中华医学会心血管病分会均将其列入心衰的治疗指南。近期公布的REVIVE和SURVIVE研究显示,左西孟旦对心衰患者有益,ESC2012心衰指南认为其对需要进行加强心肌收缩力的患者仍然是很好的选择。

本研究的最具创新之处是通过Swan-Ganz漂浮导管测定试验组中部分病例的主要血流动力学指标,如心率、血压、右心房压力(反映中心静脉压)、肺动脉压力、PCWP,应用热稀释法可测定SV。可以持续监测上述各种指标的动态变化,酌情选择适当的药物剂量,以及评估治疗的效果。

本研究结果表明,左西孟旦治疗充血性心力衰竭的效果更好,不良反应发生率更低,但该研究所入选病例有限,仍需要更多多中心的临床研究病例去证实。

参考文献:

[1] Dec GW.Acute decom pensated heart failure:The shrinking ro le of ino tropic therapy[J].J Am Coll Card iol,2005,46:65-67.

[2] Folla th F,Cleland JG Just H,et al.Efficacy and sa fe ty of in travenous levosimendan compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure(tht LIDO study):A random ized double-b lind trial[J].Lancet,2002,360:196-202.

[3] Moiseyev VS,Poder P,And re jevs N,et al.Sa fety and efficacy

of a novel ca lcium sensitizer,levosimendan,in patients with left ventricular failure due to an acute m yocard ial infarction.A random ized,p lacebo-con tro lled,double-blind study(RUSSLAN) [J].Eu r Heart J,2002,23:1422-1432.

[4] Cleland JG,Ghosh J,Freemantle N,et al.Clinica l trials update and cumulative meta-analyses form the American College of Ca rdio logy:WATCH,SCD-HeFT,DINAMIT,CASINO,INSPIRE, STRATUS-US,RIO-Lipids and card iac resynch ronization the rapy in heart failure[J].Eur JHeart Fail,2004,6:501-508.

R541 R289

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.048

1672-1349(2015)05-0682-03

2014-07-08)

(本文编辑 王雅洁)

山西医科大学第二医院(太原030001)

白春林,E-m ail:340162433@qq.com