阶段性改变模式在住院初诊青少年糖尿病患者个体化教育中的应用

刘良红，陈日秋

（丽水市人民医院，浙江丽水 323000）

随着青少年肥胖和超重比例的增加以及不良生活方式等因素的影响，近年来青少年中的糖尿病发病率明显上升，已成为被关注的医疗和公众健康问题［1］。糖尿病教育和管理作为糖尿病治疗最主要的组成部分之一，发挥着越来越重要的作用［2］，而行为改变则是衡量糖尿病教育成功与否的标识。行为阶段改变模式（trans theoretical model of behavior，TTM）是由美国罗德岛大学心理学教授Prochaska于1979年提出的一个系统地研究个体行为改变的方法，该模式把行为改变过程分成无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期5个阶段，处于不同阶段的个体有不同的特点［3－4］，健康教育措施的实施应根据各行为阶段的特点而制定。2011年1月至2013年6月，本院糖尿病治疗中心对收治的11例初诊青少年糖尿病患者，由专职糖尿病教育护士实施基于TTM 的糖尿病健康教育，取得效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组11例，均为初诊青少年糖尿病患者，符合WHO 关于糖尿病的诊断标准［5］。其中男4例、女7例；年龄9～18岁，平均年龄（14.1±3.9）岁；小学生4例，初中生5例，高中生2例；病程（5±4）d；5例1型糖尿病，4例2型糖尿病，2例分型尚不明确。入院时查血糖（20.2±11.5）mmol／L，糖化血红蛋白（12.5±3.7）%；体重指数（26.3±3.5）kg／m2；血酮阳性8例，血β－羟丁酸（3.6±2.41）mmol／L，代谢性酸中毒5例；11例患者住院期间均采用糖尿病饮食管理加胰岛素注射降糖治疗。

1.2 健康教育方法

1.2.1 评估 进行健康教育前，糖尿病专科护士指导患者填写焦虑／抑郁自评量表（SAS／SDS）、自制的糖尿病知识问卷、糖尿病患者自护行为量表（DSCs），了解患者对糖尿病知识掌握程度、自我管理现状以及心理状况等，以明确患者需求，为制定个体化教育方案提供参考依据。

1.2.2 以TTM 理论为基础的健康教育措施

1.2.2.1 无意图期 此期教育者运用各种有效的沟通技巧赢得患者信任，鼓励患者主动表达出自己对疾病、胰岛素注射、血糖监测的感受；告知患者糖尿病是可防可治的疾病，只要配合综合治疗措施，可得到良好控制，不会影响学业；讲解糖尿病的相关知识，对人体有哪些危害，告知行为改变与代谢控制及并发症之间的关系，引导患者走出误区；患者的一点点改变，如愿意交流、配合治疗等给予正面的肯定和鼓励。

1.2.2.2 意图期 患者渐渐由无意图期向意图期转变，进入学习准备状态。注意倾听患者的感受，引导患者对问题的探究。结合患者的具体情况，与患者共同讨论其存在的问题和障碍，协商和拟定行为改变计划，提供更多的信息和知识，鼓励自学和思考，指导和鼓励家属的参与，并给予直接的支持，努力促使患者向行为改变的下一阶段发展。此阶段不宜盲目进行自我管理教育或设定行为改变的目标。

1.2.2.3 准备期 针对患者首先需要改变的行为问题，设定现实的目标，设定开始进行行为改变的日期，制定计划，共同讨论行为改变中遇到障碍时的解决方法，并取得家属的支持和配合。行为改变目标的拟定遵循切实可行、可操作、便于评价的原则。

1.2.2.4 行动期 逐步实施拟定的个体化饮食、运动、血糖监测、药物治疗等行为改变及自我管理方案。在行动期注重计划目标的实现，如在饮食、运动、血糖监测、药物治疗、低血糖防范等几个目标中，一次达到一个子目标即可，循序渐进；如未达到目标，则与患者共同分析原因，提出改进方案或降低目标，重新监督实施、评价。此期积极帮助患者排除学习和行为改变时的障碍，并鼓励和指导患者家属给予支持和监督。

1.2.2.5 维持期 评价行为改变后的维持情况，肯定患者的决心和做出的努力，并给予赞扬和鼓励，巩固患者已有的行为改变。出院前1～3d由教育者对患者糖尿病知识的掌握程度、心理状态及自我管理技能，如胰岛素注射、血糖监测技巧及低血糖模拟急救等进行全面的评估、考核和跟进教育。出院后纳入糖尿病专科护士门诊随访管理系统。在随访中重点关注患者在家庭、学校日常生活中的自我管理行为，尤其是饮食、运动、血糖监测、用药依从性、心理与情绪等，应用随访记录表记录随访情况，分析行为改变前后代谢指标的改善情况，增强患者行为改变的信心和决心，为患者提供连续性的心理社会支持和鼓励，特别要与患者讨论“故态复萌”的危险并帮助患者寻求老师及同伴的支持。

1.3 效果评价方法

1.3.1 糖尿病知识问卷 应用自制的糖尿病知识问卷，并经3位临床护理专家审核，内容包括糖尿病基本知识、血糖监测知识、并发症知识、饮食管理知识、胰岛素注射及口服药物相关知识、运动知识、足部护理知识、旅行相关知识等8个方面共28个条目，其中并发症知识、饮食管理知识、胰岛素注射及口服药物相关知识、血糖监测知识各4个条目，每个条目得分4分，糖尿病基本知识、运动知识、足部护理知识、旅行相关知识各3个条目，每个条目得分3分，总分100分，60分以上为合格。由糖尿病专科护士分别在患者入院后2～3d及出院前1～2d发放知识问卷，用同一指导语讲解问卷填写要求，填写完毕核实有效后回收问卷，对于不能理解或书写困难的患者，由调查者将问卷内容转换成通俗易懂的语言询问患者并按其原意代为填写。

1.3.2 DSCs 采用王景璇等［6］编制的糖尿病DSCs进行调查，本量表在日本、中国台湾等地使用，均具有良好的信度和效度。DSCs分为6个维度，包括饮食控制（6条目）、运动锻炼（4条目）、遵嘱服药（3 条目）、血糖监测（4 条目）、足部护理（5条目）、高低血糖的预防及处理（4条目）共26条目，采用Likert5点计分法，完全做到5分，经常做到为4分，有时做到为3分，很少做到为2分，完全没有做到为1分，维度条目得分相加分值越高代表自护水平越好。在患者入院后2～3d 及出院前1～2d由糖尿病专科护士指导并协助患者填写相同量表，填写完毕核实有效后回收，对于不能理解或书写困难的患者，由调查者指导家属协助患者进行填写。

1.3.3 SAS／SDS 采用信度和效度好并被广泛应用的Zung等编制的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自 评 量 表（SDS）［7］，SAS／SDS 各20 条 目，按4级评分，没有或很少时间有为1 分，小部分时间有为2分，相当多时间有为3分，绝大部分或全部时间都有为4分，正向计分题按1、2、3、4计分，反向计分题按4、3、2、1计分，总分乘以1.25取整数，即得标准分，＞50分判定为焦虑／抑郁。问卷由糖尿病专科护士分别在患者入院后2～3d及出院后1年护士随访时指导和协助患者填写，核实有效后回收。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用描述性分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 教育前后患者糖尿病知识测评成绩比较 见表1。

表1 教育前后患者知识测评成绩比较 分

2.2 教育前后患者DSCs各维度得分比较 见表2。

表2 教育前后患者DSCs各维度得分比较（n＝11）分

2.3 教育前及随访1年患者焦虑／抑郁状态情况 见表3。

表3 患者教育前后患者焦虑与抑郁状态情况 例（%）

3 体 会

3.1 TTM 教育促进住院初诊青少年糖尿病患者行为改变 TTM 已被广泛用于多种慢性病的行为干预中［8］，相关研究表明，TTM 教育在改变成年糖尿病患者行为中取得了很好的效果［9］。青少年期是生长发育过程中的一个特殊时期，由于其自身的心身发展特点，常容易出现情绪不稳定［10］，同时胰岛素敏感性会随着其生长、发育及体内激素分泌的改变而降低，故青少年期血糖更易出现波动，如不能进行良好的自我管理则容易导致急慢性并发症的发生和发展，对患者心身发展带来严重的负面影响。美国糖尿病协会提出：对青少年糖尿病患者及其父母的糖尿病教育应该在糖尿病诊断后立即开始，并建议自我管理教育应分阶段进行［11］。在阶段性改变理论的指导下，通过对青少年糖尿病患者的全面评估，明确其所处行为阶段，根据实际情况制定行为目标，采取个性化的策略，帮助患者改变自身行为并维持健康行为。在行为干预过程中，不同行为转变策略和不同行为阶段正确匹配是TTM 有效干预的关键［12］。本研究资料显示，患者的糖尿病知识问卷和DSCs得分均有明显提高。说明通过TTM 的个体化教育干预，使患者疾病相关知识和自护能力得到了提高。

3.2 持续跟进教育是患者行为改变得以维持的重要举措 患者健康教育目标的达到是一个螺旋形上升和前进的过程，中间出现停滞甚至倒退的现象时有发生，通过与患者讨论制定行为目标并坚持出院后的定时随访，持续跟进教育，为患者提供了心理支持、专业指导和适度的正性压力，对促使青少年糖尿病患者行为改变，维持健康的生活方式起到了十分关键的作用。本研究资料显示，在1年的随访中，1例出院后失访，3个月后因感染发热导致糖尿病酮症酸中毒再次入院，其余10例患者均能自行或在家长的监督下进行良好的自我管理，出院1年后患者SAS／SDS测评，焦虑、抑郁状态发生率较教育前降低，提示能定期门诊随访和复诊的患者，有着更好的遵医行为，心理及情绪状态更稳定，综合目标控制更佳，从而为其学业及人际交往带来更大的优势。

［1］何银辉，毛皓愉，徐海燕.青少年糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的急救［J］.实用医学杂志，2010，26（16）：3007－3009.

［2］楼青青，朱伟燕.从美国的二重认证反思我国的糖尿病教育［J］.护理与康复，2008，7（9）：647－649.

［3］楼青青，徐玉斓，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用［J］.中华护理杂志，2007，42（5）：420－421.

［4］Prochaska JO，Diclemente CC.Stages and processes of selfchange ofsmoking：toward an integrative model of change［J］.Journal of Consultingand Clinical Psychology，1983，51（3）：390－295.

［5］中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南［M］.2版.北京：北京大学医学出版社，2013：451.

［6］杜丽冰，林田，刘雪莲.2型糖尿病病人社会支持和自护行为的相关性研究［J］.护理研究，2012，26（3）：697－698.

［7］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：38－41.

［8］Kim CJ，Kim DJ，Park HR.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with sychobehavioral strategies for Korean adults with type 2diabetes and metabolic syndrome［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（2）：117－128.

［9］Smith C，Ryan A.Change for Life Cambia tuvida：A health promotion program based on the stages of change model for African descendent and Latino adults in New Hampshire［J］.Preventing chronic disease，2006，3（3）：105－107.

［10］徐倩.青少年心理行为问题的影响因素及干预对策［J］.中国校医，2011，25（9）：718.

［11］Wilkinson JD.Fusidic acid in dermatology［J］.Br J Dermatol 1998；139（53）：37－40.

［12］汪星，张建凤.行为改变理论在糖尿病教育中的应用现状［J］.全科护理，2011，9（33）：3091.