血栓弹力图联合常规凝血实验指导乙型肝炎患者成分血液输注

沈国栋，陈治宇，单来友，江淑芳

（解放军第81医院输血科，江苏南京210031）

血栓弹力图联合常规凝血实验指导乙型肝炎患者成分血液输注

沈国栋，陈治宇，单来友，江淑芳

（解放军第81医院输血科，江苏南京210031）

目的：评价血栓弹力图（thromboelastograph，TEG）和常规凝血实验对乙型肝炎患者合理输注成分血液的指导作用。方法：选择同时完成TEG检测和常规凝血检测的128例患者，对各参数进行相关性分析，并观察和分析临床报告的患者实际出血情况。结果：部分活化凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）与凝血因子反应时间（R）、凝血酶形成时间（K）呈正相关，r分别为0.385、0.440、0.423和0.437、0.300、0.290，P均＜0.05。R异常率（19.53%）较INR异常率（32.81%）明显降低（χ2=3.21，P＜0.05）；最大振幅（MA）异常率（15.63%）较血小板异常率（25.78%）也明显降低（χ2=2.62，P＜0.05）。结论：TEG联合常规凝血实验对乙型肝炎患者进行精确成分血液输注更有意义。

血栓弹力图；乙型肝炎患者；合理用血

血栓形成是凝血与抗凝组成的一个动态过程，该过程受到促凝物质和抗凝物质的相互影响，而肝脏是这些平衡物质合成与降解的重要场所。肝脏疾病对血液凝固改变可产生多方面的影响，由乙型肝炎病毒引起的急慢性肝炎患者均可出现较高的失血概率［1］。目前在临床上，常规凝血实验依然占据评价患者体内凝血状况的主导地位，然而其并非模拟生物体内的凝血过程，其监测的仅是整个凝血体系的一部分。血栓弹力图实验（TEG）则强调整个血凝块形成和溶解过程中全血发挥的作用，包括凝血因子、纤维蛋白原、血小板以及各种血细胞成分，从而给出血凝块形成速度、强度和稳定性三方面的动态信息，可全面反映患者体内凝血状况［2］。本研究针对乙型肝炎患者，探讨TEG各项参数与常规凝血各项指标间的相关性，以及TEG和常规凝血实验在指导临床输血治疗的适用性。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2013年11月至2014年11月在我院确诊为乙型肝炎患者128例，所有患者在试验前均未使用阿司匹林、肝素等可干扰凝血的药物，其中男69例，女59例，年龄18～61岁，平均（45.4±12.8）岁。另选取无肝胆疾病、未使用干扰凝血药物者32例为对照组，其中男18例，女14例，年龄22～58岁，平均（43.7±13.5）岁。

1.2 仪器和设备

使用TEG@5000型检测仪（美国血技公司）测定血栓弹力图各项参数，高岭土和反应杯均为原厂配套试剂和耗材；使用Siemens2120i全自动血凝仪（德国西门子公司）测定凝血常规实验各项参数；血小板检测使用ADVIA-2120-I全自动血液分析仪（德国西门子公司）。

1.3 血栓弹力图检测参数意义

MA：血凝块形成的最大振幅，主要由血小板数量和功能决定；R：凝血因子反应时间，低凝时延长，高凝时缩短；K：凝血酶形成时间，是血凝块形成至MA值达20 mm时所需的时间；α角：反映纤维蛋白凝块形成和凝固速率，即血凝块形成起始点、弧线所做切线与水平线所成的夹角，K和α角可共同提示纤维蛋白原水平与部分血小板功能；CI：由R、K、α角和MA值经过运算得出的凝血综合指数，CI＜-3为低凝状态，-3＜CI＜3为正常状态，CI＞3为高凝状态；Ly30：MA后30 min内血凝块消融的速率，是反映纤溶状态的指标。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料的比较采用t检验；常规凝血和TEG各参数行Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要生化指标比较

对照组和乙型肝炎组年龄、性别间的差异无统计学意义，其中乙型肝炎患者外周血中的白蛋白较对照组明显降低（P＜0.05）；总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）明显高于对照组（P＜0.05）；尿素氮和肌酐间差异无统计学意义。见表1。

表1 乙型肝炎组和对照组主要生化指标比较

2.2 两组常规凝血和TEG各参数比较

经正态性检验（K-S检验），对照组、乙型肝炎组的常规凝血和TEG均为正态性分布。与对照组比较，乙型肝炎组患者的部分活化凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比率（INR）、血浆纤维蛋白原（Fg）和纤维蛋白降解产物（FDP）都明显升高，凝血酶原活动度（PTA）和血小板明显降低；TEG参数中R和K明显升高（P＜0.05），α角、MA以及CI值都明显降低（P＜0.05），Ly30值无明显差异。见表2。

2.3 乙型肝炎组TEG和常规凝血参数的相关性分析

将常规凝血各项参数与TEG各项参数进行相关性分析，结果显示APTT、PT、INR与R、K呈正相关（P均＜0.05）；PTA与R、K呈负相关，但相关性较低，r分别为-0.193和-0.044（P＜0.05）；APTT、PT、INR与MA呈负相关，PTA、Fg、血小板与MA呈正相关（P＜0.05）；INR与CI呈负相关，PTA、Fg与CI呈正相关（P＜0.05）；常规凝血指标与Ly30没有明显相关性。见表3。

2.4 乙型肝炎组常规凝血和TEG参数的异常率比较

乙型肝炎组中共有10名患者存在出血情况，其常规凝血和TEG参数均异常。然而两种检测方法所得参数的异常率存在一定差异，R异常率（19.53%）较INR异常率（32.81%）明显降低（χ2= 3.21，P＜0.05）；MA异常率（15.63%）较血小板异常率（25.78%）也明显降低（χ2=2.62，P＜0.05）。见表4。

表2 对照组、乙型肝炎组的常规凝血和TEG参数比较

表3 乙型肝炎组TEG和常规凝血参数的相关性分析

3 讨论

肝脏是人体产生凝血因子最重要的脏器，已有研究表明，肝硬化患者体内凝血因子减少的同时抗凝物质也显著降低，而病情处于稳定状态的肝脏疾病患者对出血和止血的动态平衡过程更加敏感［3］。肝脏功能受损的乙型肝炎患者一直处于发生出血和形成血栓的不稳定状态，因而更加快速、精密地量化患者的凝血调控能力对于临床医生采取及时有效的诊治方式显得尤为重要。

表4 乙型肝炎组常规凝血和TEG参数的异常率比较

目前，常规凝血实验仍是临床医生监测肝病患者凝血功能最常用的手段。本研究结果表明，与对照组比较，乙型肝炎组患者的肝脏功能指标白蛋白明显降低，TBIL、ALT和AST明显升高；而尿素氮和肌酐则无明显差异，表明乙型肝炎患者肝脏功能降低而肾功能无变化。常规凝血实验结果表明，乙型肝炎患者APTT、PT、TT、INR、Fg和FDP明显延长或升高，PTA和血小板则明显下降；同时观察到TEG指标中R和K明显延长，α、MA和CI明显下降，以上实验结果提示乙型肝炎患者凝血功能受到损伤。

然而，最近的一项研究结果表明，常规凝血实验的指标往往不能精准地反映出患者实际的凝血状况［4］。INR的临界值由PT和测定试剂的国际敏感指数（international sensitivity index，ISI）计算得出，其在数字上相当于1.5的PT与1.0的测定试剂间的比值，但这种换算方式难以体现出PT临界值与低敏感性测定试剂间的相互关系［5］。在研究中，我们注意到INR数值轻微升高的慢性乙肝患者临床并未有明显的出血现象，这可能是因为INR并不能反映肝病患者体内抗凝物质的减少，难以综合评价凝血和抗凝系统的平衡关系。流行病学研究表明慢性乙肝患者在输血时更易发生急性肺损伤［6］，而Tripodi等［7］对58名输注新鲜冰冻血浆的晚期肝硬化患者的研究显示，尽管某些患者的PT缩短，但是在凝血因子和凝血酶的产生方面并没有明显的改观。与常规凝血实验不同，TEG是通过模拟人体内环境，在37℃条件下检测整个凝血的动态过程，包括凝血因子、纤维蛋白、血小板和纤维蛋白溶解等过程，可为临床医生提供该过程中不同活性物质所发挥的作用，为实施精准输注成分血液奠定了基础。本研究中R异常率较INR异常率明显降低，提示TEG在预测凝血因子功能方面可能更加灵敏。因而，如果单纯参考INR值，可能为乙型肝炎患者输注不必要的新鲜冰冻血浆，增加输血不良反应风险。我们建议对于肝脏功能长时间受损的患者需结合TEG指标再行输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆等血液成分，从而更加精准地改善患者凝血功能。

此外，我们的数据显示MA异常率较血小板异常率显著降低；而血小板计数略低于正常范围的乙型肝炎患者，临床上甚至没有明显的出血现象，同时其MA却处于正常范围内，这可能是由于患者体内血小板的轻度减少并不妨碍正常的凝血功能。Violi等［8］研究指出在某些慢性乙肝患者体内，血小板功能非常活跃，甚至增强，这与我们的分析结果一致。综上，我们认为在血小板计数减少，同时MA值异常的情况下，再行血小板输注可能更为合理。

TEG实验通过模拟人体内环境，充分考虑全血在血凝块形成过程中所发挥的作用，实时将血栓拉伸强度的改变转为电信号并通过图形记录下来，突出血栓形成过程中力学的重要性。本研究对常规凝血和TEG实验检测所得参数进行相关性分析，结果提示两种实验间多项指标具有显著相关性。综上所述，我们认为在血液资源愈发紧张的大城市和重点医院，积极推广精确输注成分血液成为必然趋势，而TEG联合常规凝血实验可为实现这一目标提供重要支撑。

［1］ Konstantinou D，Deutsch M.The spectrum of HBV/ HCV coinfection：epidemiology，clinical characteristics，viralinteractions and management［J］.Ann Gastroenterol，2015，28（2）：221-228.

［2］ Da Luz LT，Nascimento B，Shankarakutty AK，et al.Effect of thromboelastography（TEG®）and rotational thromboelastometry（ROTEM®）on diagnosis of coagulopathy，transfusion guidance and mortality in trauma：descriptive systematic review［J］.Critical Care，2014，18（5）：518.

［3］ Tripodi A，Mannucci PM.The coagulopathy of chronic liver disease［J］.N Engl JMed，2011，365（2）：147-156.

［4］ Darlington DN，Kremenevskiy I，Pusateri AE，et al.Effects of in vitro hemodilution，hypothermia and rFVIIa addition on coagulation in human blood［J］.Int JBurns Trauma，2012，2（1）：42-50.

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［7］ Tripodi A，Chantarangkul V，Primignani M，et al.Thrombin generation in plasma from patientswith cirrhosis supplemented with normal plasma：considerations on the efficacy of treatment with fresh-frozen plasma［J］.Intern Emerg Med，2012，7（2）：139-144.

［8］ Violi F，Basili S，Raparelli V，etal.Patientswith liver cirrhosis suffer from primary haemostatic defects？Factor fiction？［J］.JHepatol，2011，55（6）：1415-1427.

Guidance of thromboelastography and blood coagulation indexes in rational use of blood com ponents to HBV patients

SHEN Guo-dong，CHEN Zhi-yu，SHAN Lai-you，JIANG Shu-fang
（Department of Blood Transfusion，81 Military Hospital，Nanjing Jiangsu 210031，China）

Objective：To discuss the guidance of thromboelastography（TEG）and blood coagulation indexes in rational use of blood components to HBV patients.M ethods：To compare the parameters from 128 patients under the guidance of TEG detection and blood coagulation indexes，and to observe and analyze the actual bleeding conditions.Results：APTT，PT，INR and R，K had a positive correlation，the r values were 0.385，0.440，0.423 and 0.437，0.300，0.290，P＜0.05.The abnormal rate of R（19.53%）was significantly reduced compared to INR（32.81%），χ2=3.21，P＜0.05；the abnormal rate of MA（15.63%）was significantly reduced compared to PLT（25.78%）too，χ2=2.62，P＜0.05.Conclusion：The jointlymonitor of TEG detection and blood coagulation indexes in rational use of blood components for HBV patientsmay have guiding significance.

thromboelastography；HBV patients；rational use of blood

R457.1

］ A

1671-7783（2015）04-0356-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150030

沈国栋（1986—），男，技师，硕士；江淑芳（通讯作者），主任技师，E-mail：sgd1022@163.com

2015-02-26 ［编辑］ 何承志