66例阴式非脱垂子宫切除的临床分析

韩爽

【摘要】目的 评价阴式全子宫切术的临床应用。方法 回顾我院2010年2月～2012年10月，132例阴式及开腹全子宫切术患者的临床资料，并进行分析。结果 阴式组手术的时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间等均少于开腹手术（P<0.05）。结论 阴式子宫全切术安全可行，值得在临床推广。

【关键词】阴式；开腹；全子宫切除术

【中图分类号】R711 【文献标志码】A

非脱垂全子宫切除传统手术方式为开腹手术。而近年来，非脱垂子宫阴式全切除在国内逐步开展，手术适应证范围逐步扩大，阴式手术与开腹手术相比有独特优势。现将我院2010年2月～2012年10月，阴式全子宫切术与同期开腹手术各66例患者的临床资料进行分析比较，现报告如下。

资料与方法

一般资料：选择我院2010年2月～2012年10月，非脱垂子宫良性病变行全子宫切除术的132例患者，分为阴式组（TVH组）及开腹组（TAH组）各66例。患者年龄39～59岁，平均年龄46.5岁。单纯子宫肌瘤51例（38.63%），子宫腺疾病35例（26.51%），子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤15例（11.36%），功能失调性子宫出血15例（11.36%），子宫内膜单纯性增生9例（6.81%），宫颈上皮内瘤变III级7例（5.30%）。患者符合手术指征[1]要求。两组术前经妇科检查及盆腔超声检查，了解子宫大小均≤16周，均为非脱垂子宫，并行宫颈刮片检查排外宫颈癌变。一般资料比较差异无显著性。

手术方法：两组病例患者均在月经干净后5～7d施行手术，术前常规阴道准备，采用腰硬联合麻醉，常规禁食、禁水6h，术前一日晚22：00口服液体石蜡1次，次日晨清洁灌肠1次。

手术操作

阴式组主要手术步骤：参考史常旭[1]报道的手术方法。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒术野，钳夹宫颈前后唇并向下牵引，于宫颈阴道交界处的膀胱沟水平的阴道粘膜下3点、9点、6点、12点处注入稀释复方盐酸阿替卡因（复方盐酸阿替卡因1/2支+生理盐水200ml）20～30ml（高血压、心脏病患者使用缩宫素5U+20ml 0.9%氯化钠溶液），形成水垫，环形切开阴道粘膜达宫颈筋膜，钝性分离膀胱宫颈间隙，扪及子宫膀胱反折腹膜，钝性分离子宫直肠间隙，剪开膀胱腹膜返折及直肠腹膜返折。依次分别钳夹左、右两侧子宫骶韧带、主韧带，子宫动静脉、圆韧带以及固有韧带、输卵管峡部。子宫离体，经阴道取出，查看双附件无异常，1号可吸收线连续缝合前后腹膜及阴道残端。放置盆腔引流管，术毕。

开腹组主要手术步骤：参考史常旭[1]报道的手术方法。

统计学方法数据均以均数±标准差（x±s）表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有特异性。

结果

132例患者手术均成功。TVH组无一例中转开腹，无泌尿系统、肠道损伤及大出血等并发症发生，术后仅有轻度腰骶部及下腹部坠痛，不需要药物镇痛或留置止疼泵；拔尿管后能离床自解小便、可在室内活动；无尿潴留，术后4～5d出院。TAH组术后需镇痛，拔除尿管后虽能离床解小便，但是室内活动明显受限，腹壁切口脂肪液化2例。TVH组手术的时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数、术后疼痛程度比TAH组明显缩短，两组相比差异有显著性（P<0.05）。表1两组手术术中、术后情况比较。

术后随访3月，全部患者妇科检查阴道残端愈合良好，无1例阴道残端脱垂及发生肠疝，大小便及性生活均无异常；TVH组1例，TAH组3例术后随访发现阴道残端息肉，但差异无显著性（P>0.05）。

讨论

阴式全子宫切手术的优越性及安全性阴式手术是利用女性阴道这一天然腔隙作为手术入路，腹壁无损伤，由于胃肠道干扰小，手术时间短，术中出血少及术后疼痛轻、恢复快、并发症发生率低、体表不留瘢痕等优点[2、3、4]，符合当今提倡的微创手术原则及审美观点。结合本组结果本人认为，只要具备熟练的阴式手术技巧、正确掌握适应证，开展阴式手术是安全可行的，即使有腹腔手术史，也非阴式子宫手术的绝对禁忌证。此外，良好的麻醉也是手术成功的关键。

阴式手术指征变化在上世纪80年代以前主要开展子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出及较小子宫病例，手术例数不多[5]。近年来，经阴道手术被认为是最微创、最符合循证医学原则[6]的术式，从而得到了较快的发展。阴式手术指征逐渐扩大，目前大子宫及盆腹腔手术史者不再是禁忌证，本组资料中最大子宫为孕15周，有腹腔手术者35例，有手术史者成功率为94.3%。

阴式手术的应用价值北京协和医院郎景和教授说过，开腹手术、腹腔镜手术和阴式手术切除子宫三种方式中，后者微创，应优先选择。国内陈亚琼[7]指出：决定良性子宫病变手术的基本原则是：在无禁忌证的情况下，应首选经阴道手术。在妇科疾病中，如子宫肌瘤、子宫腺肌症/瘤、功能失调性子宫出血等十分常见，随着妇科筛查方案的进步，许多宫颈癌前病变被筛查和诊断出，此外，子宫内膜癌前病变需要子宫切除，过去一直是经腹部切口完成。相对于开腹手术切口相对较大，术中出血多，腹壁有瘢痕，影响美观，对腹腔内脏器干扰多，术后易发生盆腔粘连等诸多缺点，阴式手术是首选的手术方式，且还有手术时间短，术后恢复快等优点。此外，对肥胖及有高血压病史等不能耐受开腹手术及对美容要求高的患者，更是一种理想的手术方式，其优越性已获得公认。国外研究[7]认为，同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量实施阴式手术。

总之，目前阴式子宫切除术已成为现今切除子宫优先选择方案。阴式手术在妇科疾病治疗中的应用已越来越广泛，随着手术技巧的日趋成熟和器械的更新改进，只要病历选择恰当，无论从微创角度还是从经济角度，阴式子宫全切术是一项值得在各级医院临床推广和普及的手术方式。

参考文献

[1] 史常旭.现代妇产科手术与技巧（第2版）[M].北京：人民军医出版社.2008：303-307.

[2] 柳晓春，谢庆煌，陈龙等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（8）：565-566.

[3] 张洁，黄立，陈研华等.阴式子宫肌瘤剔除45例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（10）：659-661.

[4] 焦鲁霞，宋磊.经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究[J].中华妇产科杂志，2003，38（5）：307-308.

[5] 李江红，吴宜勇，申桂华.阴式子宫手术的进展[J].中国临床保健杂志，2006，9（2）：178-181.

[6] 乔玉环，史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：327-329.

[7] 陈亚琼.经阴道子宫手术的现状及前景[J].实用妇产科杂志，2007，23（1）：3-5.