重症病毒性心肌炎致Ⅲ度房室传导阻滞合并肝损害个案分析

史亮

【摘要】目的 了解重症病毒性心肌炎致III度房室传导阻滞合并肝损害的护理方法；方法 分析1例重症病毒性心肌炎致III度房室传导阻滞合并肝损伤患者治疗过程，总结重症病毒性心肌炎致III度房室传导阻滞合并肝损伤患者的护理经验；结果 通过观察患者心电图的变化，及时发现患者的病情变化，植入临时起搏器，保持患者的心律，维持患者的血压和重要器官的血液灌注，采用常规护理方法进一步治疗，患者病情由危急转向稳定。

【关键词】病毒性心肌炎；III度房室传导阻滞；合并肝损害

【中图分类号】R58 【文献标志码】A

病毒性心肌炎属于病毒侵入心脏所致，心脏出现心肌局部病灶（弥漫性炎症）。病毒性心肌炎在临床上的表现轻重不一，大部分患者预后良好。重症心肌炎属于严重型病毒性心肌炎，可能导致心肌出现心力衰竭，心源性休克和严重性心律不齐，甚至出现猝死。2013年3月22日我院收治的重症病毒性心肌炎致III度房室传导阻滞患者，并出现肝脏损害，经积极治疗及护理，患者康复出现，现进行如下报道：

病例报告

患者，女， 12岁，未婚，发热伴胸闷、心悸入院。入院前4d抽搐7次，体温最高体温为38.5摄氏度，伴随口唇发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，无头痛，晕厥7次，时间短，患者自行好转，曾自行服用“阿莫西林”等药物进行治疗，患者症状并未出现好转，遂来我院进行治疗。路途中又反复发作晕厥，伴四肢抽搐、两眼上翻7次，平均持续10s自行恢复，到达急诊科后立即复查心电图示，完全性房室传导阻滞，心室率52次/min，呼吸22次/min，血压100/52mm Hg，出现休克，给予多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、人免疫球蛋白、甲强龙和补液等抢救治疗，患者头晕症状缓解。

查体：体温36℃，脉搏60次/min，呼吸22次/min，血压100/52mm Hg。急性面容，表情痛苦，意识清醒，皮肤中度紫绀，四肢冰凉，双瞳正大等圆，对反光反映敏感。胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清，双肺散在细湿性罗音。心率60次/min，心律齐，搏动范围正常，心音较弱。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，下肢未出现水肿。

入院当天患者安装临时性心脏起搏器，入院后7d拆除，治疗措施为：利巴韦林10mg/d口服进行抗病毒治疗，头孢唑啉10mg/d口服进行抗炎治疗，黄芪10g/d抗氧治疗，维生素C10g/d静点，免疫球蛋白20g/d持续7d，果糖二磷酸钠、卡托普利片、盐酸左氧氟沙星、多巴胺、氯化钾、三磷酸腺苷二钠片、美托洛尔缓释片等，其中强的松10mg，1次/d，服用10d后改为5mg/d，服用2周后停用。患者症状逐渐好转，心率维持65次/min（III度房室传导阻滞），血压92/58mm Hg，血氧饱和度为97%。患者入院后第9天III度房室传导阻滞消失。ALP384IU/L，CREA52.24mol/L。凝血指标正常，脉搏66次/min，呼吸20次/min，血压110/72mm Hg，心律正常，血常规示：中性80%。患者住院之后25d出院，出院后严格卧床休息，饮食清淡，并对出院患者进行4个月的随访，发现患者各项体征正常。

入院后辅助检查：血气分析，Ph 7.32；氧分压，6.82kPa；二氧化碳压，2.75kPa。心电图显示，III度房室传导阻滞。床旁超声显示：双肺出现肺水肿，胸腔积液，腹腔出现少量积液。肝功能和心肌功能出现损伤标志物：谷丙转氨酶，813.60 IU/L，谷草转氨酶，625.40 IU/L，肌酸激酶164IU/L，肌酸激酶同工酶36I U/L，肌钙蛋白> 16.00ng/mL。患者血常规：白细胞数量为39.7×109/L，中性粒细胞数量为9.55×109/L，血红蛋白数量为132g/L，血小板214×109/L，白蛋白（ALB）39.7g/L，天门冬氨基转移酶40IU/L，血浆凝血酶原时间（PT）23.00s。患者诊断为重症病毒性心肌炎致III度房室传导阻滞合并肝损害。

讨论

依据全国心肌炎心肌病专题讨论会提出的标准，对成人急性心肌炎进行诊断。本例患者属于急性心肌炎，患者入院后出现晕厥、休克等症状，并按照临时心脏起搏器，心输出量很低，经积极抢救后缓解，但患者房室传导阻滞仍然比较严重。患者安装临时心脏起搏器后，心脏输出量逐渐增加，结合常规治疗手段后，患者病情开始稳定和好转。患者在第7d，患者开始恢复II度房室传导阻滞，患者及时使用免疫球蛋白，对病情患者起着积极的作用。患者不仅出现心肌炎导致传导阻滞，而且还出现肝功能损害，相应酶学值显著升高。同时，患者出现双肺水肿、血糖增高、尿路感染，导致患者住院时间延长。患者出现合并性肝损伤的主要原因为，①心脏功能下降，导致肝脏供血不足，出现肝脏淤血而出现肝细胞损伤；②病毒侵入肝脏；双肺水肿的主要原因为，①心脏收缩功能下降；②患者补液比较多，但是自身对水的排泄比较慢；③患者出现病毒性心肌炎，自身体质比较差，自身能量消耗严重，出现低白蛋白血症。

参考文献

[1] 卢艳玲，李博.急性重症心肌炎临尿分析[J].中外医疗，2009，（28）：35.

[2] 王海燕，胡开宇.心电图心肌梗死样改变的急性重症心肌炎7例报告[J].中国基层医药，2009，（16）：1844-1845.