消化内科临床常见问题与措施

刘立清++金文刚++于月娜

【摘要】在内科临床教学的过程中，消化内科的实习是其一个重要的部分，对消化内科的临床教学进行探究，对于如何加强学员的技能训练以及临床思维能力的看展有着重要的意义。本文主要是对消化内科临床当中常见的问题进行探讨，对如何对待这些问题提出了一些解决办法和实践的经验。

【关键词】消化内科；问题；解决措施

【中图分类号】R57 【文献标志码】A

医学本身就是一门实践性非常强的学科，临床的实习又是医院教学的一个重要组成部分，同时也是医生在理论基础结束之后以及临床课程学习之后，完成向临床医生转变的一个关键时期。关于消化内科是一门专业性十分强的学科，消化内科最为常见的疾病例如消化道出血、急性胰腺炎以及肝衰竭等在治疗上面各自有着不同的特点，与此同时消化内科的新技术也在不断的更新以及发展，例如在最近几年出现的消化内镜下的治疗，胶囊内镜以及共聚焦内镜等等。

消化内科疾病诱发的病因

在发病之前经常的会出现劳累以及上呼吸道感染的病史，对于一部分的病例的肾病综合征以及肝硬化和接受免疫抑制剂的治疗。对于其他的可能诱发菌血症的诱因有胃肠插管、胆道梗阻以及肠梗阻及各种介入性的检查，在进行选择性的动脉造影为SBP较为肯定的诱因：抗菌的药物，尤其是通过一些肝胆系统进行排出的抗菌药物，它在一定的程度上对肠道微生态平衡产生相对比较明显的影响。但是与这些因素有一定关系的自发性细菌性腹膜炎，在一定的程度上属于医源性感染。腹腔穿刺放液尚未证实有明显增加SBP发生的危险。

关于菌血症学和跨膜的前移

所谓的细菌入侵腹膜的途径主要是有血行感染、阴道输卵管侵入、胃肠道透壁性感染以及淋巴途径感染等。肠道细菌是肝硬化患者菌血症的主要来源。肝硬化门脉高压时，有57%的患者小肠内有细菌生长，其中主要是以革兰阴性杆菌为主，患者肠道会经常发生微生态失衡的现象，双歧杆菌属、类杆菌属等人类肠道比较重要的生理性菌有：一是双歧杆菌属；二是类杆菌属等，并且菌群数量也在不断的减少，但是肠杆菌科和肠球菌属细菌在生长的过程中都是比较旺盛的，并且在数量上面也是显著的增加；除此之外另外患者的肠道通透性增高，在此基础上是十分容易发生细菌易位，细菌经黏膜下淋巴管进入腹腔淋巴结和血液。因为门脉高压侧支循环的形成，所以细菌是可以绕过肝脏直接进入体循环当中，或者是细菌可以从淋巴系统和临近的感染组织散播到腹膜。

宿主的防御功能在不断的下降

在肝硬化患者当中多数都存在血清补体水平下降、调理素活性降低以及白细胞趋化因子活力降低等体液免疫功能异常。在此之外，研究也发现肝硬化患者可存在细胞免疫功能的低下。对此以上都增加了肝硬化患者发生SBP的危险性。

腹水的杀菌能力在不断的减弱

腹水是细菌的良好培养基，能够更好的为SBP的发生提供着有利的环境。但是，在肝病以外的腹水当中，SBP发生的发生率是十分低，提示肝硬化患者易患SBP上和其腹水本身的性质有关。经过研究表明，腹水当中的低蛋白是SBP的易发因素，蛋白浓度低的肝硬化腹水其杀菌活力均显著降低。腹水蛋白小于等于10g/L的患者，50%～80%的都可能会发生SBP；但是腹水当中的蛋白要是大于10g/L的患者，在发生SBP者就会低于1%，此外，在肝硬化的患者当中，其多数是因为肝脏病在生理以及病例解剖的多层面变化所引起的，时常的出现短路的循环，并且，所剩余的Kuffer细胞将不能够发挥出作用，同时其细胞的吞噬能力将变低。由于肝实质细胞所合成的多种补体以及纤维蛋白的粘连素将不断的减少，这样致使补体传统激活以及替代途径的功能都受到一定的阻碍，因此，致使了条例作用逐渐的变弱，并且单核巨噬细胞的吞噬功能发挥不出作用，所以，就引发了腹腔的感染。由于补体方面存在不足也将会导致细胞渠化因子的减少，从而使粒细胞逐渐的朝向炎症部位聚集，导致趋化的活性逐渐降低。

关于病原学的检测治疗

肝硬化患者由于门静脉的高压、肠黏膜瘀血、肠道通透性增加以及门体侧支循环的存在等，可以更好的使细菌血源性或者是跨膜迁移播散至腹腔。与此同时，针对腹水而言，它也是一种相对来说比较好的细菌培养基，所以肝硬化患者，在一定的程度上容易出现自发性细菌性腹膜炎。由于临床表现多不典型，细菌培养阳性率不高，早期诊断较为困难。

在对腹水细菌进行培养的过程中，针对肝硬化患者而言，如果临床表现为以下几点：一是发热；二是腹痛；三是肝功能受损；四是肝性脑病先兆；五是白细胞在不断的升高；六是腹部压痛；七是反跳痛；八是肠鸣音减弱等等方面，就在一定的程度上患有自发性细菌性腹膜炎，因此要进行腹腔穿刺，不仅要对腹水的白细胞进行相应的计数，还要对腹水细菌培养和药敏进行试验。针对SBP所引起的致病菌而言，其主要的特点表现为：肠道内的细菌会在一定的程度上多于非肠道菌，并且大部分都属于并单株细菌感染，其中混合感染是十分少见。相关专家对145例SBP细菌学的研究中发现，大肠杆菌占据了32%，肺炎球菌占据了40%，链球菌占据了15%，绿脓杆菌、变形杆菌及葡萄球菌各自占据了3%，然而其他的病原菌占据了10%。根据相关研究显示，在进行SBP抗生素药敏试验的过程中，无耐药细菌占有22.5%，对一种抗生素耐药至少占据了77.5%，并且三类以上抗生素耐药在一定的程度上达到了32.5%。

元素以及内毒素的平均含量明显是比正常人要高；在SBP组中，其钙元素原阳性的检测以及内毒素的含量水平要比单纯腹水组高出很多；针对革兰阴性菌感染组而言，其血清内毒素水平在一定的程度上要高于革兰阳性菌感染组，并且对比这两组之间的降钙素原阳性检出率为100%以及88.9%，在一定的程度上有显著的差异。

结束语

消化内科一直都是一门特色的学科，在国内外都有着十分重要的地位，本文主要是对消化内科的一些问题进行分，提出了一些相关的建议，希望能够为在消化内科医师在临床工作中起到参考的作用。

参考文献

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对血浆降钙素原水平进行相应测定来说：针对降钙素原测定而言，其在一定的程度上主要指的就是细菌性疾病诊断，或者是鉴别诊断过程中的有效指标，并且也可以进一步的用在SBP的诊断上。在一项对肝硬化腹水患者血浆降钙素原含量以及内毒素水平测定的研究中发现，全部的患者降钙素原和内毒素水平均明显的高于正常；SBP组降钙素原阳性检出率和内毒素水平均显著高于单纯腹水组；在所有的患者当中，其钙