浅谈我国农村空巢老年高血压患者的随访管理优化

高丽

【摘要】高血压在当前我国农村广大地区患者众多，是导致人们伤残死亡的一大顽疾。在农村空巢老人中高血压患者数量更是众多。基于这个现状，我们就需要不断加强基层医疗服务水平，加强对农村地区患者的随访，以便决策者进行策略的改进，提高我国农村医疗服务水平。

【关键词】空巢老人；高血压；随访管理

【中图分类号】R54 【文献标志码】A

高血压是常见的慢性病，对人类健康有着重大危害，近些年已蔓延成为全球范围内的重大公共卫生问题，它所引发的心脑血管疾病是导致人类死亡、伤残的主要原因。在当前我国农村广大地区，高血压患者数量众多，空巢老人之中更是大量出现，这就需要我们大量的基层医疗服务人员对这些空巢老年高血压患者进行随访，掌握基层医疗服务的一手资料，以便我国基层医疗服务的不断改进。

当前我国农村空巢老年高血压患者的随访管理现状与问题

随访管理人员配置不足：当前我国农村地区，医疗水平虽然伴随着经济的迅速发展有了较大提高，但总体上因为农村区域的广大，整体上农村医疗水平还有待提高。在人员配置方面还存在严重不足的问题。通常，一个自然村，一个乡镇，配备的医护人员有限。因此，在对农村空巢老人高血压患者进行随访管理的问题上，通常都是由一些农村卫生室的基层医护人员进行随访，但因为一个村子的面积较大，具体的实施情况并不理想。

随访管理经费不足：对于当前随访管理索要进行的大量工作而言，每年几千元的随访经费显然是杯水车薪。在实际的工作中，医护人员的随访管理工作并没有在医护人员的日常工作量内，需要额外预留部分经费用于农村空巢老年高血压患者的随访管理。

服务能力水平低下：在对农村老年高血压患者进行随访管理时，虽然很多基层的医护人员都具有公共卫生和护理专业背景，但并没有能力对这些需要进行药物治疗的患者进行具体方案的调整。在广大基层地区，通常都有针对这些医护人员的培训。但在实际的培训过程中，具体的培训效果并不明显，达不到随访的具体要求。

具体随访管理活动中的问题：

1.管理记录的填写和质控：近些年来，高血压病患的大量出现，对高血压细节管理也提高了要求，对随访相应也提高了要求。但我们也发现在随访中，很多高血压患者并没有给予很好的配合。同时，这些随访人员每年大量的数据反馈，上级疾控组织并没有及时给予评价与指导，也极少反馈给患者，对于随访最终具体的效果，基层工作人员并不清楚。再加上当前农村各地区的疾病管理软件并没有得到有效运用，患者的有效信息并没有得到及时更新，不利于对患者病情的管理。

2.家庭支持系统与老年关怀工作不足：目前，农村大量青壮年劳动力涌入城市和东部经济发达地区。这样家庭对患者治疗的支持就显得不足，很难把这些人进行集中，培训更是不可能。在我国农村的很多地区，对农村空巢老年高血压画着的随访管理的开展并没有实现细节化，管理的工作方案也并不能达到预计目标，诸多的家庭都只留下老人小孩在家，老人自身并不能得到很好的护理。再加上，当前农村地区老年高血压患者较多，仅仅依靠基层自身的医疗水平，在人力与财力方面，不能对这些空巢老年患者开展重点关怀，疾病的预警与干预更谈不上。

我国农村空巢老年高血压患者的随访管理的优化建议

从上文，我们知道当前我国广大农村地区随访管理有了一些发展，但存在的问题同样严重。要进一步进行随访管理，体现出随访管理细节化的优势，就必须通过各方面的努力进行管理上的优化。

加强随访管理的支持力度：当前基层随访管理有效开展的最大瓶颈就在于基层医疗人员和经费的缺乏。因此，就需要政府相关部门加大对基层随访管理的关注，重视作为管理高血压患者的重要手段的随访管理，加强支持力度。

强化三级网络的协作：由于当前市、县、乡镇三级网络沟通不畅、信息交流不通的现状，政府及相关部门应当予以重视，领导应予以支持，不断强化市级疾控中心、县级疾控中心以及乡镇卫生服务中心三级联动机制，特别是要加强县级疾控中心中间联络者的工作，对于随访工作中出现的问题应及时予以上报，并及时准确的把市级疾控中心的消息告知与乡镇服务中心，从而使得整个过程高效顺利。

扩大培训面，深化培训内容：加强对乡镇与村级医疗服务人员的培训工作，提高这些医护人员的专业技术，这也是促进医护人员对随访管理得以全面掌握的最主要手段，以此保障随访管理的各项基本措施的正确全面实施。面对基层医护人员数量较少的现状，建议对整个培训面加以扩大，使得众多参与随访管理的医护人员都有机会得到培训，加大医护人员的培训力度。

突出重点，提高管理记录的可操作性：随访管理能否有效实施同具体措施的可行性有着直接关联。但在实际工作中，存在着大量的患者管理记录难以填写的困难，有些项目因为过于详细不能准确填写。这些对医护人员的随访工作是极为不利的。由此，建议卫生管理部门多听取基层随访医疗服务人员的建议，对随访管理的患者记录进行调整。并改变过去间隔一月进行随访的模式，自制一份简易患者自填表格，采用患者自主填写、医护人员监督的模式，以此得到更加真实有效的数据。

参考文献

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[3] 王芬芬.中西医结合护理干预在社区高血压随访管理中的作用[J].心脑血管病防治，2012，（06）.