辛开苦降法治疗失眠的临床研究

曹 静,邹忆怀

·神经科疾病临床观察/研究·

辛开苦降法治疗失眠的临床研究

曹 静1,邹忆怀2

目的研究辛开苦降法对失眠患者睡眠状况的疗效。方法运用辛开苦降法主方加减治疗失眠患者2个月,采用匹兹堡睡眠指数(PSQI)、中医症状评分以及严重程度评分对44例符合证型的失眠患者进行测试,于治疗前后进行对比观察。结果所观察的失眠患者治疗后睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍、PSQI总分以及中医临床症状评分、严重程度评分均明显高于治疗前(P<0.01),治疗后入睡时间、睡眠障碍、催眠药物评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),在严重程度评级中均有明显改善,并有6例经治疗后达到正常睡眠,占13.64%。结论辛开苦降法治疗失眠患者效果明显。

辛开苦降法;失眠;临床治疗

“辛开苦降”法又名“寒温并用”“苦辛通降”法,是根据药物的四气五味特性,将辛温与苦寒两类不同性味及功用的药物,相互配合使用的一种治疗方法。以达调畅气机、平调寒热、调和阴阳、分解湿热的目的[1],对于升降失常、寒热错杂、虚实夹杂、湿热相混等诸多复杂病证非常奏效。失眠又称“不寐”“不得眠”“不得卧”等,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。临床以入睡困难,入睡后易被惊醒,醒后不能再入睡,或整夜不能入睡为其证候特点,常伴有日间精神不振,反应迟钝,体倦乏力,甚则心烦懊恼。笔者在长期的临床实践中发现有相当一部分失眠患者属于寒热错杂、气机失调类型,其特点以气机不畅、湿热内阻、痰瘀夹杂为主,故予辛开苦降法调治,收到良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月—2014年9月北京东直门医院特需门诊就诊的失眠患者44例,其中男13例,女31例;年龄22岁～78岁(43.93岁±12.82岁);病程0.2年～20年(5.39年±5.38年);文化程度:小学6例,初中10例,高中12例,大专及以上16例;职业:农民6例,工人11例,学生4例,职员15例,其他8例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版修订版(CCMD-3)中失眠症的诊断标准[2]:①几乎以失眠为唯一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲乏或白天困倦;②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念;③对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损;④至少每周发生3次,并至少1个月以上;⑤排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定,①有失眠的典型症状:入睡困难,时常觉醒,睡而不稳或能再睡;晨醒过早;夜不能入睡,白天昏沉欲睡;睡眠不足5h。②有反复发作史。③寒热痞结、胃气不和证,主症:失眠、神疲乏力、胃脘痞满;次症:胃中嘈杂、口干口苦、嗳气反酸、纳呆、便溏;舌质:舌淡,苔薄黄或黄腻;脉象:脉弦数。主症必备,兼有次症1项并具相应舌脉者,辨证即可成立。

1.3 治疗方法 入组患者予辛开苦降法治疗,药物组成:法半夏10 g,黄芩10 g,黄连5 g,干姜3 g,陈皮10 g,枳实10 g,枳壳10 g,竹茹12 g,瓜蒌10 g,党参15 g,郁金12 g,鸡内金12 g,焦三仙30 g,炒枣仁20 g,夜交藤15 g,合欢皮15 g。肝郁气滞而致胁肋或胃脘疼痛者加川楝子、元胡之类理气止痛;大便秘结者加柏子仁、火麻仁之类润肠通便;心烦易怒者加莲子心、栀子之类清肝泻火;七情郁结,忧郁寡欢者加柴胡、香附之类疏肝解郁;苔黄厚腻较重者加佩兰、苍术、薏米、茵陈之类除湿;失眠较重者加珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神之品。每日1剂,分早晚2次口服,服用2个月。对病情严重的患者,加用艾司唑仑(上海医药集团,规格1 mg,批号H34022967)1 mg,每天1次,睡前服,睡眠有所改善后停药,持续用中药治疗。

1.4 疗效性指标观察

1.4.1 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) PSQI用于评定最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成,其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分,参与计分的18个自评条目组成7个成分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍,每个成分按0～3等级计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围为0分～21分。PSQI总分≥8分,代表存在睡眠紊乱,得分越高,表示睡眠质量越差。问卷由受试者自行填写,在答卷前应弄懂每个问题的准确涵义,再做出独立的自我评定,整个问卷需在5 min～21 min内完成[3]。其特点是将睡眠的质和量有机地结合在一起进行评定,有明确具体的特点。

1.4.2 中医证候评估 失眠的中医证候评分依据1993年国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准制定,各项目包括①睡眠不安、②神疲乏力、③胃脘痞满、④嗳气反酸、⑤大便稀溏、⑥口苦口干、⑦胃中嘈杂、⑧饮食减少、⑨舌淡,苔薄或薄白、⑩脉弦数。评分标准:①～⑧项,无均计0分;①～③项,轻、中、重分别计2分、4分、6分;④～⑧项:轻、中、重分别计1分、2分、3分。⑨、⑩项:无计0分,有计1分。各项得分相加总分即为该患者中医证候评分得分。

1.4.3 严重程度分级标准 轻度:睡眠时常觉醒或睡而不稳,晨醒过早,但不影响工作;中度:睡眠不足4 h,但尚能坚持工作;重度:彻夜不眠,难以坚持正常工作。分别于治疗前后测评失眠严重程度及所占比。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 PSQI量表、中医临床症状、严重程度各项目评分比较(见表1)

表1 治疗前后PSQI量表、中医临床症状、严重程度各项目评分比较(±s)分

表1 治疗前后PSQI量表、中医临床症状、严重程度各项目评分比较(±s)分

因子治疗前治疗后t值P睡眠质量2.23±0.771.72±0.664.989<0.01入睡时间2.09±0.881.82±0.873.325<0.05睡眠时间2.16±0.811.80±0.824.532<0.01睡眠效率2.09±0.831.75±0.753.979<0.01睡眠障碍1.84±0.761.59±0.733.397<0.05催眠药物1.05±1.080.77±0.913.622<0.05日间功能2.14±0.671.50±0.766.161<0.01 PSQI总分13.59±3.9510.95±3.8814.542<0.01中医症状评分26.59±3.2623.09±3.6311.924<0.01严重程度评分2.20±0.591.55±0.857.693<0.01

2.2 严重程度评级比较(见表2)

表2 治疗前后严重程度评级比较例(%)

3 讨 论

现代社会由于生活压力的增大易致情志失调,导致肝气郁滞。肝喜条达而恶抑郁,久郁化火,炼痰生热,扰动心神,心火上炎,不能下济肾水。加上现代人之不良的生活方式,多喜肥甘厚味,易伤及脾胃[4]。脾胃为气机升降之枢纽,脾胃受损则气机升降失常,造成津液输布障碍,使阴寒之邪内盛。又因“脾为生痰之源”,久则痰浊渐生,阻滞脉络,易致气血不和,阴阳失调,阳不入阴,神机不能守舍,最终导致失眠[5]。加之湿热交结难化,致使病情虚实夹杂、寒热错杂,而缠绵难愈,造成顽固性失眠[6]。由此可见,不寐为病,病机复杂,与心、肝、脾、胃、肾皆关系密切,其中尤以脾胃为要。临床最常见的脾胃功能失调主要表现在两方面:一个是阴阳升降问题;一个是寒热错杂问题。脾胃居于中焦,上连心肺,旁临肝胆,下接肾命,是人体气血、阴阳、水火、气机升降的枢纽,交通之要道,所以脾胃有病,最易影响他脏。五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐之证。而五脏之中,尤以脾胃最为重要。脾胃气机功能失调,寒热痞结成为失眠的重要病因病机。根据上述理论及临床提示,脾胃功能失调与失眠关系相当密切,临证时应当强调从脾胃论治。《内经》云:“胃不和则卧不安”亦是从脾胃论治失眠的一个重要理论支持。

在长期的临床实践中发现失眠患者中寒热错杂、气机失调者并不少见,其特点以气机不畅、湿热内阻、痰瘀夹杂,缠绵难愈为主。此时若单纯医治热证则势必损伤阳气,单纯医治寒证则必然加重热证,因此只有寒热平调,即温热药与寒凉药并用才能平衡阴阳。气机升降不调时,则需辛者升其气,苦者降其逆,即辛苦合参以使气机复常[7]。早在《素问·至真要大论》中首先提出:“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴”,说明药物的辛味与苦味代表着两种截然不同的阴阳属性。辛味善于升发宣散,属阳;苦味能降逆泄下,属阴。同时,《素问》又进一步指出:“阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之”,表明辛味与苦味两类不同性质的药物可以合理配伍使用来治疗疾病。故汉·张仲景首创辛开苦降法,以黄芩、黄连苦降,干姜、半夏辛开为主药,组成半夏泻心汤。方中一苦一辛、一降一升、一温一寒,苦辛合参,寒温并用,升降同施,相反相成,从而产生新的整体功用,以开结、通阳、降逆、泄热为主要特点,将湿热交结、寒热互错的疾病分而消之。此拓宽了这两类药物的治疗范围,体现了阴阳学说的对立统一,并成为运用该法的经典范例[8]。脾为太阴,胃属阳明。二者体现着一阴一阳,一升一降,一燥一湿,具有辛开苦降作用的半夏泻心汤正与脾胃的特性相符合,方中黄芩伍半夏,一寒一温,辛开苦降,顺阴阳之性而调和阴阳。黄连苦寒助离火(心火)下降,入于坤(脾)土之中,以助神安。半夏既能健脾燥湿、和胃止呕、消痞散结,解决了“胃不和则卧不安”问题;又能有交通阴阳的作用[9]。《内经》云:“治病必求于本”,“必伏其所主,而先其所因”,故先不治失眠之标,而图脾胃之本。用半夏泻心汤调理脾胃,使中气和,升降有序,则阴阳通,心肾交,寒热清,痞结除,眠自安[10]。经辛开苦降法治疗后44例失眠患者均取得了较好的效果,其中睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍、PSQI总分以及中医临床症状评分、严重程度评分均明显高于治疗前(P<0.01)。两组的入睡时间、睡眠障碍、催眠药物评分与治疗前比较差异有统计学意义(P< 0.05)。在严重程度评级中均有明显改善,并有6例经治疗后达到正常睡眠,占13.64%。观察还发现失眠病程越长者其睡眠量表分数越高,严重程度越重,临床不适感越多,治疗效果越差,提示患者出现失眠后应积极治疗,以免造成顽固性失眠。同时平时应注意怡情养性,生活规律、饮食有节,避免失眠发生。总之,辛开苦降法治疗寒热错杂、气机失调型失眠患者疗效显著。

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R256.23

:B< class="emphasis_bold">doi:1

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.045

:1672-1349(2015)02-0252-03

2014-10-08)

(本文编辑郭怀印)

第四批北京市级老中医药专家学术经验继承项目资助

1.首都医科大学附属北京天坛医院(北京100050);E-mail: ludyc@163.com;2.北京东直门医院