心律失常中医治疗的现状与展望

林 谦

·述 评·

心律失常中医治疗的现状与展望

林 谦

在我国,心律失常是最常见和多发的心血管疾病之一,其发病率也逐年攀升。现代医学对心律失常的治疗虽然取得了很大的进步,但与此同时也存在着难以克服的使用局限性和患者难以耐受的不良反应。医学人性化的发展和新的治疗理念使得对疾病的治疗更加注重患者生活质量的改善和提高,而这一点恰恰与中医整体观念和辨证论治的思想不谋而合。在心律失常治疗的临床实践和研究中,如何验证中医治疗的疗效,如何体现中医治疗的优势,如何在治疗中改善患者的生活质量,可能是目前中医治疗心律失常需要关注和解决的问题。本文将从心律失常治疗的现状、中医对心律失常的认识、中医治疗心律失常的循证医学证据和心律失常中医治疗展望四个方面作简要概述,以供参考。

心律失常;中医;现状;展望

在我国,心血管疾病的病死率始终居于居民死因的前列,而心律失常是最常见和多发的心血管疾病之一。近年来,社会结构变革和自然环境恶化对居民健康的影响,使得心律失常的发病率急剧攀升。现代医学对心律失常的治疗经过不断探索与发展,虽然取得了很大的进步,但与此同时也存在着难以克服的使用局限性和患者难以耐受的不良反应。随着医学人性化的发展和新的治疗理念的出现,对疾病的治疗已不仅仅在于疾病本身,而是更强调和注重提高患者的生活质量,这一点则恰恰与中医整体观念和辨证论治的思想不谋而合。在心律失常治疗的临床实践和研究中,如何验证中医治疗的疗效,如何体现中医治疗的优势,如何在治疗中改善患者的生活质量,可能是目前中医治疗心律失常需要关注和解决的问题。在此,就中医治疗心律失常的现状简要概述,对进一步的临床实践和研究提出几点建议,以供同行参考。

1 心律失常治疗的现状

现代医学对心律失常的治疗,不仅仅依据症状,更取决于对病因的判断。目前针对心律失常病因的治疗有药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要为化学药物,如抗凝剂的应用、β受体阻滞剂、胺碘酮等。非药物治疗主要有射频消融术和埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入术,它作为器械辅助治疗,是药物治疗的重要补充。但无论是药物还是器械辅助治疗都存在一定的局限性和不良反应[1]。射频消融术虽然是治疗阵发性室上性心动过速、特发性室速和心房扑动的有效方法,但近年来有关其术中引起的并发症也屡见报道; ICD的应用是预防室性心律失常猝死的重要武器,但因医疗条件的限制、价格昂贵等,并非每个患者都能适用[2]。因而能够在世界范围内广泛治疗心律失常的最好方式仍然是抗心律失常药物,但人们也认识到,所有的抗心律失常药物都具有不同程度的致心律失常作用,包括引起用药前没有的新的心律失常和使原有的心律失常恶化加重,抗心律失常药物大多有负性变力性作用[3]。抗心律失常药物容易产生耐药性,不能有效地防止心律失常复发和病情进展,甚至导致尖端扭转型室速而致使患者死亡率增高。此外,抗心律失常药物的脏器毒性作用也束缚了其在临床上的进一步使用,尤其是胺碘酮,它除了对心脏本身的毒性作用外,对全身其他脏器都有明显甚至严重的毒性作用[4]。目前可选择的抗心律失常化学药物的品种有限,加之已发现的不良反应,还有长期和大剂量使用时的疗效不尽如人意,使得临床上对抗心律失常化学药物的应用复杂和难以掌握。此外,在一般情况下,心律失常并不是一种独立的疾病,不同的患者可能有不同的基础疾病和并发症,其心功能与肾功能状况及年龄差异也很大,可供选择的抗心律失常药物也就更有限。

基于目前心律失常现代医学治疗的局限性和不良反应,如何提高疗效,控制和降低死亡率,避免不良反应的发生成为当前临床和研究中亟待解决的问题。一系列的研究显示,中医治疗或中药制剂可能有效地降低心律失常的发生,亦或减少抗心律失常化学药物的用量,降低毒副反应,减少不良反应的发生。

2 中医对心律失常的认识

心律失常临床表现以阵发性反复发作或持续发作为特点,患者自觉心中急剧跳动或缓慢跳动,心慌不安,并伴有胸闷、气短、眩晕,甚至出现喘促难卧等症状,严重者或可发生一过性晕厥或猝死,脉象或数或迟或节律不齐。中医学并无心律失常的病名,根据其临床表现,当属于心悸、怔忡、脉结代、厥证等范畴。现代医家对心律失常病因病机的认识,各家虽有不同,但不外乎本脏自病、它病及心,由外感六淫、内伤七情、病后虚损等引发,皆可归于气血阴阳亏损,血瘀饮停。本病病变主脏在心,与肝脾肾关系密切。病机分虚实两证,多为虚实夹杂,以虚为主。实证多为痰湿阻滞、肝经郁火;虚证多为气阴两虚、阳气虚衰、阴血不足等[5]。

中医对心律失常的认识是在整体观念的指导下,依据脏腑功能的整体性、经络气血的整体性以及“证”的整体性。与此同时,中医对心律失常的诊治所体现的也是整体观念,从整体上考察,而非侧重于单个脏腑的要素。中医辨证论治心律失常主要从症状表现和舌脉相结合来进行。血脉是全身气血运行和脏腑功能活动变化的反映。血脉的正常运行,必须依赖脏腑功能活动的正常发挥,因此,脉象的变化则能反映脏腑气血功能活动状态的变化。这种变化也是整体性的变化。心律失常患者所表现的心慌、胸闷、气短、眩晕、甚至晕厥等都是机体在特定的病理状态下表现出的特异性变化,这些变化很难从一脏一腑的局部要素来说明,而是全身阴阳气血变化的集中体现。中医治疗心律失常,从整体观念出发,以“证”为中心,依证立法,方随法出,调节脏腑功能和气血盈亏,恢复机体整体的功能,从而达到治疗的目的[6]。

3 中医治疗心律失常的循证医学证据

20世纪六七十年代起,已有小样本的临床试验开展,观察中药复方对心律失常患者的临床疗效,研究结果提示中药复方可有效缓解患者临床症状;同时对单味中药如苦参、人参、三七、延胡索、甘松、附子等抗心律失常的作用机制进行了探索研究。到20世纪八十年代,研究者尝试应用中西药联合治疗心律失常,中药以辨证论治汤药为主,研究结果显示中西药联合应用疗效优于单一应用西药。对中药附子提取物(附子1号,消旋去甲乌药碱)治疗缓慢性心律失常的研究也显示出较好的疗效[7]。自20世纪九十年代起,国内相继开展了中成药或中药注射剂与抗心律失常药物联合应用的随机对照临床试验,显示了一定的疗效,但中药注射剂不良反应的临床报道也偶有发生。21世纪伊始,较大规模的中成药治疗心律失常的随机对照试验纷纷开展,结果显示中西药联合应用对于各类心律失常的治疗效果较为明显。近年来,抗心律失常中成药的开发也成为药物研究的新热点。检索目前已发表的有关中医药治疗心律失常的系统综述或Meta分析,共获得15篇综述(检索日期截止到2014年12月),其中中成药治疗心律失常的系统综述/Meta分析10篇(稳心颗粒5篇,参松养心胶囊5篇),其余5篇为辨证论治汤药或辨证法则应用(如炙甘草汤加减,益气温阳法、补气活血法等)[8-22],但鉴于系统综述/Meta分析纳入临床试验本身方法学质量上的缺陷、试验之间异质性较大、系统综述/Meta分析样本量较小、系统综述/Meta分析报告不完整等原因,使得研究并未得出可靠的结论和临床可推广应用的循证医学证据。

中医在药物治疗心律失常的同时也采用推拿、针刺、穴位贴敷、埋线等非药物治疗方法辅助治疗[23],在临床上达到了一定的疗效,在研究方面也取得了一定的成果,积累了一定的研究基础。例如,有病例系列研究报告,以手指直肠法治疗室上性心动过速,达到较高转复率;运用针刺治疗心气虚型心律失常也取得了较好效果。但鉴于药物治疗仍然是心律失常治疗的主要手段,加之当前已获得的研究资料的证据强度不高,中医非药物治疗心律失常的应用和研究仍然需要进一步的探索。

4 心律失常中医治疗的展望

循证医学的发展和循证理念的传播,对于中医临床实践和研究既是挑战也是机遇。循证医学强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最适合和有力的证据,通过严谨的判断,将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方案应用于每一位患者。循证医学还要求每一次临床治疗的决策都要基于可靠的研究证据,即临床医生在个人临床经验积累的基础上,更认真、慎重地将临床研究中取得的最新、最好和最确切的证据用于解决临床问题,预防严重事件的发生,延长患者寿命,提高患者生活质量。这是西医诊疗的思路与方法。将循证医学的理念应用到中医诊疗中,中医辨证与西医辨病有机的结合,重视整体观念和辨证论治,选择最佳的治疗方案,发挥西医诊断的优势,在西医提供准确、明晰、世界通用的诊断标准的基础上,进行中医辨证论治,或中西药物联合应用,将个人经验与现代科学研究证据相结合,为每个患者做出最佳的治疗决策。随机对照临床试验(RCT)是评价干预药物疗效的最佳设计,用RCT来实现辨证论治的客观化,可以把中医的辨证论治看做随机分组的分层问题,把证型作为分组中的层次处理。在中医治疗心律失常的研究领域,抗心律失常药物的临床应用应秉承循证医学以证据为基础的理念,疗效评价指标应当从单纯使用临床替代终点指标,改为强调和重视预后和终点指标,如总死亡率、猝死风险等,重视患者生活质量的评价。此外,明确的临床问题、良好的试验设计、严谨的科研程序、真实可靠的试验数据和规范完整的试验报告是验证中医临床疗效所必不可少的,以期发挥中医治疗心律失常的优势和作用。

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Present Situation and Prospect of Traditional Chinese Medicine on the Treatment of Arrhythmia

Lin Qian//Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100078,China

Arrhythmia is one of the most common cardiovascular diseases in China,with increasing incidence year by year.Huge progress has been achieved on the treatment of arrhythmia in modern medical area.However,the limitations of the serious adverse reactions in patients were still problems which were difficult to solve.The treatment of disease Was more and more emphasizing on improving the quality of life in patients and the arise of new treatment concept,which was precisely the concept of wholism and syndrome differentiation and treatment in traditional Chinese medicine(TCM).Currently,the problems need to be focused and solved on the TCM treatment of arrhythmia are how to evaluate the true effect of TCM,how to show the superiority of TCM and how to improve the quality of life in patients treated by TCM.The purpose of this article is to overview the current treatment of arrhythmia,the TCM understanding of arrhythmia,the study evidence of TCM and the prospect of TCM on the treatment of arrhythmia.

arrhythmia;traditional Chinese medicine;present situation;prospect

R541.7R256.2

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.001

:1672-1349(2015)02-0129-03

林谦,1962年出生,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,享受国务院政府特殊津贴。1985年毕业于北京中医药大学,1991年获中西医结合博士学位;1991年—1994年于德国Koetzting中医院、德国Dresden心脏中心进行科研和临床合作。现任北京中医药大学东方医院业务副院长,全国中医心血管重点专科协作组组长、中华中医药学会心病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会常务理事、北京中西医结合学会青年工作委员会主任委员,获全国百名杰出女中医师,北京市高等学校教学名师等称号。擅长应用中医气血理论指导心血管疾病的治疗。承担省部级以上课题20余项,其中包括“973”课题、国家“十一五”科技支撑计划、国家自然科学基金、科技部行业专项等课题。以第一完成人获省部级科技奖3项,国家技术发明专利1项。在全国核心学术刊物上发表专业学术论文70余篇,其中第一作者及通讯作者51篇。

2015-01-26)

(本文编辑郭怀印)

北京中医药大学东方医院(北京100078),E-mail:linqian62 @126.com