控制性低中心静脉压联合肝血流阻断在肝癌切除术中的应用

赵洪伟 王寅雪 张霄蓓 李越 李锦成

·临床研究与应用·

控制性低中心静脉压联合肝血流阻断在肝癌切除术中的应用

赵洪伟 王寅雪 张霄蓓 李越 李锦成

目的：观察控制性低中心静脉压（controlled low centralvenous pressure，CLCVP）联合肝血流阻断对肝切除术中出血及血流动力学变化的影响。方法：选取天津医科大学肿瘤医院2014年6月至2014年12月60例肝叶/段切除术患者，随机分成肝血流阻断组（Ⅰ组）和肝血流阻断联合CLCVP组（Ⅱ组）。Ⅰ组在肝切除过程中只应用肝血流阻断技术，采用常规液体管理，维持中心静脉压（central venous pressure，CVP）为6～12 cm H2O；Ⅱ组在肝切除过程中联合应用肝血流阻断和CLCVP技术。CLCVP包括：限制液体输入和输注硝酸甘油，即从手术开始到肝实质分离完成时，液体输注速度控制在1～3mL/（kg·h）左右，并以输注晶体液为主，必要时输注硝酸甘油，维持CVP≤5 cm H2O；在肝切除后，快速输入乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，恢复正常CVP。记录两组患者基本情况和手术信息，记录术前、气管插管后5min、肝切除开始、肝切除20min、肝切除后5min、手术结束时的平均动脉压（mean arterialpressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、CVP、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）等。结果：与Ⅰ组相比，Ⅱ组手术时间、出血量、输血量均明显减少（P＜0.05），两组尿量无显著性差异（P＞0.05）。两组患者术前各项指标比较无显著性差异（P＞0.05）。术中不同时点，两组患者MAP、HR也无显著性差异（P＞0.05）。与Ⅰ组相比，Ⅱ组CVP在肝切除开始及肝切除20min时显著下降（P＜0.05），BIS值在肝切除开始、肝切除20min及肝切除后5min显著降低（P＜0.05）。结论：肝血流阻断联合应用CLCVP技术能够有效降低肝切除术的术中出血量和减少输血。

肝切除术 控制性低中心静脉压 肝血流阻断 麻醉

肝切除术是治疗肝脏肿瘤的重要方法，术中危险之一是发生大出血。不同方式的肝血流阻断技术可以减少术中出血，但肝动脉和门静脉血流阻断后，肝静脉的返流仍然使创面渗血较多，加重出血；特别是对于体积较大、位置较深的肿瘤，在肝切除时仍可能伴有较大的出血量［1］。控制性低中心静脉降压（CLCVP）是近年来应用在肝切除术中、以减少术中出血为目标的一种麻醉管理技术。本研究将CLCVP联合肝血流阻断两种技术应用于肝切除术中，观察患者术中出血及血流动力学的变化，以探讨两种技术联合应用的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本院2014年6月至2014年12月择期行肝叶/段切除术患者60例，按照美国麻醉学者协会（american society ofanesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，其中男性49例，女性11例，年龄37～71岁，体重56～82 kg。其中肝癌57例，肝血管瘤3例。所有患者均无严重心、肺、脑、肾等重要器官合并症，无严重高血压，无凝血功能障碍，术前各项检查未见明显异常，术前肝功能Child-pugh分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

患者均未用术前药物。入手术室后，常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、脑电双频谱指数（BIS），并建立外周静脉输液通路。所有患者已于手术前一天在病房内行右侧锁骨下静脉穿刺置管，入手术室后连接压力套装，连续监测中心静脉压（CVP）。同时，两组患者入室后均在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压。

麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2.0～3.0 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9mg/kg。待患者血压、心率稳定后，经口气管内插管，行机械通气。设置潮气量为8～10ml/kg，调节通气频率，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在35～45mmHg之间。麻醉维持：术中持续静脉输注丙泊酚4～10mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），间断静脉注射罗库溴铵（0.3mg/kg），全凭静脉麻醉维持全麻。

1.3 分组及麻醉管理

采用随机数值表法，将60例患者分成两组，每组30例。

Ⅰ组为单纯肝血流阻断组，即在肝切除过程中仅实施肝血流阻断技术。患者采用常规液体管理，即按照累积损失量和生理需要量，输入晶体液和胶体液，维持CVP为6～12 cm H2O和血流动力学保持稳定。

Ⅱ组为肝血流阻断+CLCVP组，即在肝切除过程中同时实施肝血流阻断和CLCVP技术。CLCVP技术包括：限制液体输入和输注硝酸甘油，即Ⅱ组患者输液管理分为2个阶段：第一阶段为手术开始到肝实质分离完成时，液体输注速度控制在1～3ml/（kg·h）左右，并以输注晶体液为主，必要时输注硝酸甘油，维持CVP≤5 cm H2O；第二阶段为肝切除后，快速输入乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，CVP恢复到正常水平。

术中每次肝血流阻断时间为10～15min，间隔5min。

术中当患者平均动脉压（MAP）低于60mmHg时，给予去甲肾上腺素10～30μg/次，维持MAP≥60mmHg；当心率高于120次/min时，给予艾司洛尔10～30mg/次。若术中出现大出血（出血量＞25%），或因容量不足导致严重循环功能波动时，可输入血液制品，同时将该例患者从本研究中排除。

术中所有患者均采用加温毯保护体温。术中留置导尿管监测每小时尿量，维持患者术中尿量≥1mL/（kg·h），必要时给予速尿10～20mg。

1.4 记录数据

记录两组患者的基本情况和手术的基本信息，手术信息主要包括手术时间、出血量、输血量、输血比例及尿量。记录术中不同时点的MAP、心率（HR）、CVP、BIS。时点包括术前基础值、气管插管后5min、肝切除开始、肝切除20min、肝切除后5min、手术结束时。

1.5 统计学处理

以SPSS 13.0软件包处理数据，P＜0.05为差异有统计学意义。计量数据以x±s表示，组内及组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

Ⅰ组中有1例患者因为术中出血量大，排除出本研究；Ⅱ组无术中大出血病例。两组患者基本情况比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 单纯肝血流阻断组（Ⅰ组）和肝血流阻断+CLCVP组（Ⅱ组）患者一般情况和手术基本情况比较Table1 Comparison ofpatients'situation and information ofoperation of the twogroups

两组患者手术基本情况的比较见表1。与单纯肝血流阻断组（Ⅰ组）相比，肝血流阻断+CLCVP组（Ⅱ组）的手术时间、出血量、输血量及输血比例均明显减少（P＜0.05）。两组尿量无显著性差异（P＞0.05）。

两组患者各项指标的术前基础值比较无显著性差异。术中不同时点，MAP、心率也无显著性差异（P＞0.05）。与Ⅰ组相比，Ⅱ组CVP在肝切除开始及肝切除20min时显著下降（P＜0.05），BIS值在肝切除开始、肝切除20min及肝切除后5min显著降低（P＜0.05）。另外，Ⅰ组有3例、Ⅱ组有7例患者，在肝切除过程中给予去甲肾上腺素和艾司洛尔，维持和调整MAP≥60mmHg、心率低于120次/min，见表2。

表2 单纯肝血流阻断组（Ⅰ组）和肝血流阻断+CLCVP组（Ⅱ组）患者不同时点血流动力学变化指标的比较Table2 Comparison ofMAP,HR,CVPand BISatdifferent time pointsbetween groupⅠand groupⅡ

3 讨论

肝癌切除术危险之一是术中发生大出血。一方面，肝脏血供丰富，包括门静脉和肝动脉双重血液供应，约占心排血量的25%；另一方面，肝癌患者多合并肝硬化，肝硬化导致肝功能降低会引起凝血机制障碍，故肝切除时常会导致渗血较多。另外，当术中出血多、大量输血时，还会增加术后感染等并发症，及可能导致的恶性肿瘤复发［2］。目前，肝脏肿瘤切除术已经达到精准切除的水平，即以最小的损伤取得最彻底的病变切除和治疗效果，该术式的基本要求之一就是减少术中出血和输血［3-4］。因此，减少和控制术中出血，降低输血量，是精准肝切除手术成功的关键因素之一。

不同方式的肝血流阻断技术通过阻断入肝血流量，从而减少术中出血；但肝动脉和门静脉血流阻断后，由于静脉血返流导致肝窦压力增加和肝静脉破裂出血，仍然使创面渗血较多，加重了出血。由于肝静脉没有预防血液倒流的静脉瓣，肝静脉压力理论上等于下腔静脉压力，即中心静脉压。因此，通过降低CVP，使肝静脉和肝窦内压力降低，从而使横断肝实质的过程中创面渗血和出血减少，是近年来常用于肝切除术术中麻醉管理的方法，即控制性低中心静 脉 压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术［5-7］。

CLCVP主要是通过一些麻醉技术和药物使CVP降至一定范围，同时对动脉血压、心率及重要脏器灌注没有明显影响的方法。目前，临床上常用的降低CVP的方法包括输注硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、限制液体输入量、调整15度头低体位等，也有应用胸段硬膜外阻滞辅助实施CLCVP的方法［8］。文献报道，将CVP维持在0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）范围内，既能够有效减少术中出血，同时对血流动力学及血氧运输无显著影响［8-10］。本研究中，应用输注硝酸甘油和限制液体入量的方法，将CVP维持在≤5 cm H2O的水平，并与肝血流阻断技术相结合，表明与单纯肝血流阻断相比，肝血流阻断联合CLCVP能够明显减少术中出血量、输血量及输血率。该研究结果提示，两种方法联合应用较单纯肝血流阻断，在减少术中出血和降低输血方面更为有效。由于出血少，术野暴露好，手术时间缩短，从而有利于患者术后恢复。

肝血流阻断联合应用CLCVP，由于对循环状态存在一定影响，患者术中可能会出现血流动力学的波动。本研究中，一方面，两组患者在肝切除过程中，MAP和心率的变化趋势是相同的，即MAP下降、心率升高，可能是因为肝血流阻断后使心脏前负荷降低，以及限制输液引起潜在的容量不足导致，但均在生理范围内；另一方面，不同时刻两组之间相比，MAP和心率的变化无显著性差异，表明CLCVP联合肝血流阻断对患者血流动力学未产生明显影响。其原因可能是，一方面，患者一般状况良好，无严重心肺合并症，心血管系统的调节代偿能力好；另一方面，术中应用小剂量血管活性药物能较好改善心血管功能，维持良好的循环状态稳定。

肝切除术中应用CLCVP技术，存在心脏前负荷下降、容量不足等改变，继而可能对重要器官的灌注产生影响。但新近的研究指出，肝切除术中行CLCVP，并以心脏每搏量变异指导补液，与常规输液相比，较少的输液量对患者是安全的，并且能降低术后并发症的发生［11-12］。本研究在CLCVP过程中，BIS值降低，与CVP变化一致，可能与脑血流量改变有关。但以往研究指出，CLCVP对肝叶切除术患者的脑氧代谢无明显影响［13］。另外，本研究中，两组患者术中尿量无显著性差异，提示肾功能未受明显影响，与以往研究结果相似［14-15］。

综上所述，肝切除术中，在肝血流阻断的基础上，联合应用CLCVP技术，可以明显降低术中出血和减少输血，在血源供应日趋紧张的临床现状下，是减少肝切除术出血量的有效方法之一。

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（2015-10-28收稿）

（2015-11-26修回）

（编辑：周晓颖）

App lication of controlled low central venous pressure combined w ith hepatic blood occlusion in hepatectom y

HongweiZHAO,YinxueWANG,XiaobeiZHANG,Yue LI,Jincheng LI

HongweiZHAO;E-mail:zhaohongwei1105@163.com
Department of Anesthesia,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:To investigate the effect of controlled low central venous pressure(CLCVP)combined w ith hepatic blood occlusion on blood loss and hemodynamics in hepatectomy.Methods:Sixty hepatocellular carcinoma patientsw ith American Society of Anesthesiologists(ASA)Ⅰ-Ⅱ undergoing hepatectomy were random ly divided into two groups.One was the group of hepatic blood occlusion(group I);the otherwas the group of CLCVP combined w ith hepatic blood occlusion(group II).During the parenchymal transection phase of surgery,60.05).Likew ise,no significantdifferencewas noted in MAPand HR atdifferent time points of the two groups(P>0.05).The CVP in groupⅡwas significantly lower than that in groupⅠat the beginning of and 20m in after the parenchymal transection phase of the surgery.Conclusion:CLCVPcombined w ith hepatic blood occlusion can reduce blood losseffectively during hepatectomy.

hepatectomy,controlled low centralvenous pressure,hepatic blood occlusion,anesthesia

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.24.194

天津医科大学肿瘤医院麻醉科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）

赵洪伟 zhaohongwei1105@163.com

赵洪伟 专业方向为临床肿瘤麻醉，以及化疗后肿瘤患者围术期器官功能的保护。

E-mail：zhaohongwei1105@163.com