肝硬化腹水的西医内科治疗

徐怀森

黑龙江省农垦九三管理局七星泡农场医院内科

肝硬化腹水的西医内科治疗

徐怀森

黑龙江省农垦九三管理局七星泡农场医院内科

肝硬化腹水通俗的叫法是肝腹水。正常人的腹腔一般有50毫升左右的游离腹水，对于脏器具有润滑的作用，如果腹腔内游离液体过多时，就称之为腹水。肝硬化腹水属于慢性肝病的一种。肝硬化患者由于肝功能减退，导致门静脉形成高压状态，并使脾脏肿大，进而不吸收维生素和蛋白质，最终致使蛋白液渗出，具有这种症状的患者即患有腹水症。基于此，在积累临床病例资料、总结治疗过程和效果的基础上，探讨肝硬化腹水的西医内科治疗方法，以期为业界同仁提供一定的借鉴。

1 肝硬化与肝腹水

肝硬化是一种弥漫性、进行性慢性肝病，它往往是由于不同病因引起的，属于肝脏纤维化发展的最后阶段。肝硬化的早期症状比较轻，症状大多表现为胃口不好、恶心呕吐、右上腹胀痛并伴有腹泻等。肝硬化的晚期，主要是门静脉高压和肝功能不全而诱发的一系列并发症，包括腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝病综合征和肝癌等。其中，中晚期肝硬化的一种主要临床表现就是腹水，肝硬化患者如果出现腹水的现象，预后则具有极差的效果，而且患者的生活质量将会受到严重的影响，比较难治疗，在西医上目前主要采取保肝、利尿、支持、对症治疗。下面，通过对某医院78例肝硬化腹水患者进行临床治疗进行研究和分析，最后得到治疗的启示。

2 相关的病例资料与治疗方法

2.1 患者的临床资料

78例患者均住院治疗一年，其中最长病程的为6年，最短的病程为6个月，而且都是出现腹水达2次以上，所有病例都通过CT、B超和生化检查被确诊为肝腹水。将者78例随机分为两组，39例为治疗组，39例为对照组。其中：治疗组包括18个男例、21个女病例，其中包括5例合并电解质紊乱的病例，年龄在48～80岁之间；对照组包括23个男病例、16个女病例，其中并发电解质紊乱3例、消化道出血1例，年龄在42～77岁之间。比较两组病例的一般情况，差异不是很明显，因此存在可比性。

2.2 相关的诊断治疗方法

患者在医院住院进行治疗的过程中，要注意卧床休息。因为肝脏在静卧的时候，其血流量可比平时增加25%，有利于修复受的损肝组织。对于两组病例，首先，给予常规的西药保肝、利尿、支持：一是以1.5～2g/(kg·d)体重对于蛋白质进行计算。因为饮食如果具有高蛋白，则能够促进受损害肝细胞的修复；二是以40～50g/ d的脂肪为最佳。患者一旦患上肝硬化，合成、分泌的胆汁会明显减少，那么饮食中的的脂肪就不容易被消化和吸收，并且会导致肝内脂肪过多的沉积，进而影响肝糖原合成，最终患者的肝功能会减退；三是保持350～500g/d的糖类；四是补充矿物质。肝硬化时常导致缺乏锌和镁离子，所以应予以补充，并且应该对患者进行限水、限钠、低钠等的饮食控制。其次，对照组的患者在一天之内分两次（每次40mg）口服应用螺内酯，同时静点250ml注射液（40mg呋塞米加入10%的葡萄糖）。在以上的基础上，治疗组每天滴注1次多巴胺40mg。

3 相关的治疗结果

3.1 治疗效果的评判标准。评判治疗效果的标准分为三种，即显效、有效和无效，它们的判断标准分别如下：显效——临床症状及体征完全消失，通过B超探查患者的腹水被完全吸收，肝功能得到全面的改善；有效——临床症状及体征明显缓解，通过B超探查患者的腹水减少，部分改善了肝功能；无效——临床症状及体征没有减轻，通过B超探查患者的腹水没有减少或者反而增多，病情逐渐恶化。

3.2 试验病例的治疗结果。在临床上，治疗组有29例具有显著疗效，6例比较有效，4例没有产生治疗效果；总的治疗效率为89.7%；治疗组有18例具有显著疗效，7例比较有效，14例没有产生治疗效果，总有效率达到64.1%。

4 相关的讨论

腹水是临床上肝硬化患者表现最突出的症状，这一症状表明患者的肝硬化已经从代偿期转为失代偿期，在失代偿期75%以上的患者具有腹水的症状。形成腹水的机制与下列全身和腹腔局部因素有密切的关系：其一，与增高的门静脉压力有关系。当门静脉压力大于300mmH2O（2.94KPa）时，患者腹腔内脏血管床增高的静水压，导致组织液回收减少，从而漏进腹腔之中；其二，低白蛋白血症。30g/L以下的白蛋白状态，会降低血浆胶体渗透压，导致血液成分外渗；其三，淋巴液生成过多。如果回流的肝静脉受到阻碍，血浆由肝窦壁渗入窦旁间隙，致使肝淋巴液生成增多，正常值为每日1-3L，而此时为每日7-11L，超出胸导管的引流能力范围，经肝包膜和肝门淋巴管，淋巴液就渗入患者的腹腔；其四，继发性醛固酮增多致使肾钠重吸收增加；其五，抗利尿激素分泌增多致使重吸收增加；其六，有效的循环血的容量不足。不断增强的肾交感神经活动，降低了前列腺素、心房肽、激肽释放酶-激肽的活性，导致肾血的流量，尿和钠的排量减少。因此，西医认为治疗腹水的基本措施，应该着力改善肝脏的功能，主要包括多注意临床休息、加强营养以及支持疗法等，具体说就是限制水钠的摄入、交替联合使用利尿剂、排放腹水加上输注白蛋白、提高血浆胶体渗透压、浓缩回输腹水、实施腹腔-颈静脉引流术等。

总之，下列的一些因素关乎肝硬化失代偿期腹水的产生：增高的门静脉压力、生成过多的淋巴液、低蛋白血症、增多的继发性醛固酮、有效循环血量不足、增多的抗利尿激素分泌等。。以往在临床方面单独采用呋塞米、螺内酯利尿，但是疗效不显著。本次对实验组的病例进行治疗主要选取多巴胺，治疗的有效率达到89.7%。因此对其作用机制进行推测如下：因为腹水大量形成，导致患者腹腔内压不断上升，严重影响到患者的呼吸与循环，进而压迫肾脏，使肾功能受到明显的影响。

另外，肝硬化失代偿期的患者因为具有腹水的症状，所以有效循环血量不足，肾内血管进行了重新的分布，肾血管收缩，肾小球滤过率与肾皮质血流量保持持续的降低状态，致使肾脏灌注不够，减少了患者的尿液量，进而产生恶性循环。而使用3～5ug/kg/min的多巴胺进行治疗，只有使多巴胺受体激动起来，才可以收效预期的效果。多巴胺受体主要存在于肾、脑、冠状血管、肠系膜、中枢神经系统中，让多巴胺受体激动起来，可以扩张血管，明显增加肾血流量和肾小环滤过率，因此产生的利尿作用十分强大，可见与呋塞米联合使用用有协同作用，可以使利尿效果明显增强。