差错信息及其管理——以航空领域为例

李 阳 谢阳群

（1.武汉大学信息资源研究中心，武汉，430072； 2.淮北师范大学，淮北，235000）

1 引言

差错的发生会引发并产生一系列与差错事件（事故）相关的信息，我们将这些因“差错”汇聚而成的诸多方面信息统称为差错信息（Error information）——关于差错的信息。从现有研究来看，通常对差错信息有两种理解，狭义上的差错信息是指差错本身表现出来的信息，广义的差错信息则泛指与差错相关的任何信息[1]。面对当前日趋复杂的内外在环境，差错信息出现的可能性已经大大增加。一般来说，差错信息会给组织带来负面的影响，但同时也可以带来诸如差错学习、差错创新等差错管理范式的变革。然而，在实践中很多员工面对差错事件时常常讳莫如深、三缄其口——“员工沉默”，导致差错信息不能够及时被传递到组织上层，也得不到很好的利用，这给组织实施有效的差错管理带来一定困难。随着信息化建设的推进，信息网络的大环境对差错的管理提出了更高的要求，也就是说，对差错的关注离不开信息管理的支持，这就需要组织围绕差错信息资源来开展相关的差错管理活动——差错信息管理。

从文献检索情况来看，目前对差错信息及其管理的研究主要体现在两个领域：医疗领域和航空领域。就医疗领域而言，国外学者A.Vozikis此前就直言：医疗差错等在本质上归根到底还是信息问题[2]。笔者也曾对医疗领域的差错信息问题做过初步探讨，而从现有的研究成果来看，学术界对航空领域的差错信息及其管理问题一直未予以足够的关注，鲜有学者将其纳入严谨的学术研究范畴。有鉴于此，本文主要研究航空领域的差错信息及其管理问题。

航空领域涉及面广，是差错多发领域，差错经常会产生严重的后果。历史上因差错导致的航空事故也比比皆是，比较代表的就有：1977年的特内里费跑道相撞事故、2006年的巴西客机空中相撞事故、2008年的银川机场落错跑道事故，等等。近年来，客机坠毁、失联等空难又频繁发生，最近的例子是2014年8月发生的印度飞机高空突降千米惊魂事件，这更让民众对航空飞行安全抱质疑、迟疑甚至恐惧态度。这些事故到底是“偶然”还是“必然”？是“天灾”抑或“人祸”？尽管对事故的原因众说纷纭，但参照以往那些类似事故，可以发现其发生原因大部分都与人为差错有关，而其根源又都与信息不到位、不准确、不及时、不充分等息息相关——缺乏健全的信息交换和共享机制。正如一位航空安全专家所言：差错的产生来源于信息问题，这些通常可以通过去粗取精地分析个人头脑或工作场所中的信息得以纠正[3]，这进一步说明了对航空领域的差错信息及其管理研究的必要性。一般来说，航空领域包括军航和民航两种，由于军航常常涉及到机密性问题，目前学术界大部分研究界定在民航领域，本文亦是如此。在航空信息化建设日益发展的今天，深入了解、掌握航空领域的差错信息，积极有效地管理和利用差错信息，将有助于减少人为差错，进而减少甚至避免航空事故，这也恰恰是世界各国航空界的共同愿景！

2 航空安全差错信息

航空领域的差错常常直接涉及到个体乃至群体的生命安危，和其它领域相比，这些差错更具有破坏性、更引人注目，因此有必要对这些事故原因进行详细地调查、分析，进而掌握相关的差错信息资源，并总结经验教训以防止出现类似事故，最终保证航空公司的安全、荣誉和效益。航空领域的差错信息与航空安全信息有很强的关联性，航空安全信息是安全管理活动所依赖的重要信息资源，它包括飞机实际运行状况时的各类安全数据、发生不安全事件后的调查信息、相关安全政策标准等。在航空领域，良好的安全记录从根本上可以归结为两个因素：一是基于安全信息分析和自由交换基础上的持续学习；二是将差错转化为预防措施的能力[4]，这也就从侧面强调了差错信息的重要性。为了体现信息管理在航空安全管理中的作用，并基于航空安全信息的基本理论和实践，本文引入了航空安全差错信息的概念，它实际上属于航空安全信息的重要组成部分。

2.1 概念及分类

借鉴差错信息的基本概念，航空安全差错信息也有狭义和广义之分。一般而言，狭义的航空安全差错信息是指在发生航空差错事件（事故）时，与航空差错事件（事故）发生的地点、时间、人物、过程、原因、建议等具体情况相关的信息，主要来源于管制员、飞行员等工作一线员工的亲身经历。广义的航空安全差错信息是指一系列与差错相关的航空生产、运行、监控、维修、优化等活动的信息，主要来源于某些职能部门，除此之外它还包括一些与航空差错事件（事故）相关的网络舆情信息。

从职能划分来看，我们可以将航空安全差错信息主要分为飞行差错信息、机务维修差错信息（以下简称维修差错信息）、机舱差错信息、航空地面差错信息，等等。其中飞行差错信息和维修差错信息是最常见、最重要的两类，飞行差错信息主要是指由于飞行员的人为差错影响到飞行安全的相关信息，如偏离轨道、不当的着陆形态等；维修差错信息是指在飞机维修工作过程中由于人为疏忽造成诸如航空器受损、飞行操作困难等偏离维修任务或目的的信息。从时效性上来看，又可以将其分为航空安全显性差错信息和隐性差错信息，前者是指能够直接通过结果立刻可以得出差错结论而被记录下来的信息，如处于工作一线的员工明显有违反航空交通规章制度的差错行为就属于此类；后者则是指不会立刻显示出差错结果，但会在后期被认定为是由差错引发而构成的潜在信息，如系统设计存在缺陷、管理者的决策失误、资源管理不当等。

2.2 基本特征

差错信息一般具有敏感性、不完全性等特点，航空安全差错信息也具备这些特点。当然，航空安全差错信息不同于一般的差错信息，相比而言它更显领域特色。首先，航空差错事件（事故）属于突发事件的范畴，故而航空安全差错信息还具有突发性、及时性、紧迫性等突发事件信息的特点。其次，差错信息与危机信息具有众多共性，这是由于差错的直接表现形式之一就是事故，事故又会引发危机事件，而危机事件在出现之前，一般有很多诱发因素信息和征兆信息——差错信息。如前所述，在航空领域，差错常常与航空事故联系在一起，比如地面的全时性预警雷达，若有细微差错，其后果可能就不仅仅是航班延误等“小”问题，而是航空空难等恶性危机事件，这种原本可以发挥重要作用的警报差错信息可能就成为“事后诸葛亮”。因此，航空安全差错信息在某种程度上是危机的预兆，而这些差错信息通常又具有非常高的隐蔽性。此外，航空安全差错发生后，相关部门会就此展开调查，由此就会形成大量的差错信息资源。鉴于航空差错具有独特的发生背景，差错信息的产生并不仅仅只是单一信息源，可能来自多方面，如飞行时的环境信息、状态信息、地面控制信息等，这就同时体现出了差错信息的情境性特点。

3 航空安全差错信息管理

关于差错信息管理，一般有两种理解：一种是“差错＋信息管理”，偏向于强调将信息管理的理论与方法运用到差错的研究领域中去；另一种是“差错信息＋管理”，主要是指在一定条件下合理地计划、组织、控制组织内部的差错信息资源的活动，其管理模式包括流程管理、系统管理等，其主体不确定，可以是个人、部门乃至组织等，而客体则非常明确——差错信息（资源）。实际上，由于差错信息管理理论尚未成熟，上述两种理解可以合二为一——“差错管理＋差错信息＋信息管理”，即差错信息管理的主要内容包括差错信息管理的方法以及相关信息系统的设计和运行，差错信息管理是以现代信息技术为手段，对差错信息资源实施搜集、传递、分析、处理、共享的活动过程，其目的旨在提高差错信息的使用效能。

尽管理论上有欠深入，但在实践中，我们在相关的制度规章中却看到了类似差错信息管理的运用。以本文研究的航空领域为例，国家民航局于2010年1月1日实施的《民用航空安全信息管理规定》就针对航空安全信息的报告、存储、分析和发布程序做了详细说明[5]。如前文所述，由于航空安全差错信息属于航空安全信息的子集，考虑到航空安全差错信息的独有特征，对航空安全差错信息实施有效的管理就有其可行性和必要性。

3.1 航空安全差错信息管理的基本框架

航空领域的差错管理是安全管理体系的重要组成部分[6]，结合上文中航空安全差错信息的概念，航空安全差错信息管理同样也是安全信息管理体系的重要组成部分。借鉴“差错管理＋差错信息＋信息管理”的理论模式，本文以航空安全差错信息为中心，并融入航空领域的差错管理框架[7]，给出了航空安全差错信息管理的基本框架（见图1），具体解释如下：

首先，航空安全差错信息管理是航空各职能部门对涉及到航空安全差错相关的人员和信息资源进行管理的活动过程，并就飞行差错、维修差错、机舱差错、航空地面差错等建立和实施识别、报告、调查、处理等程序，以期保障航空安全。

其次，航空安全差错信息管理理论是在信息管理理论与差错管理理论的融合下形成的，并需要通过一定的手段和技术来实现，如资源管理、规章制度、交叉检查、标准化程序等。诸如基于强制报告和自愿报告的不安全事件分析、飞行品质监控等都会涉及到大量的航空安全差错信息，这些信息需要也应该被纳入到信息管理的范畴中来，将其转化为可利用的资源[8]。

最后，从信息的角度出发，对航空安全差错信息管理首先应该是基本的认知过程，然后是相关的实践行动，这些可以通过对航空安全差错信息管理的相关培训——差错学习来实现，在此基础上可以完善相关规章制度作精细化管理，最后形成良好的差错文化，这也是航空安全差错信息管理的目标。

为了探索信息化条件下航空安全差错信息管理的特点，有效开发与利用航空安全差错信息资源，本文择选了航空领域目前两个比较具有代表性的研究热点主题，分析差错信息管理在航空维修差错以及航空自愿报告系统中的运用（见图1），以此加深我们对航空安全差错信息管理的理解。从差错信息管理角度来看，前者主要以直接介入差错源为主，间接为辅（如波音公司等开发的维修差错判断辅助程序等），属于个别职能部门的局部管理，是理论与应用的结合；后者则主要是间接介入差错源，涵盖了几乎所有职能部门，主要偏向于应用层面。

图1 航空安全差错信息管理的基本框架

3.2 航空维修差错信息管理

航空维修保障工作一直都被认为是错综复杂的系统工程。时至今日，各类危险源（人、机、环境等）更是比比皆是，近年来与人为因素相关的航空维修差错事故呈上升趋势，维修差错已然成为诱发或直接导致飞行事故的主要原因之一。一般来说，处于维修工作一线的从业人员直接承担着航空各类维修保障工作，一旦维修不当，就会导致诸如秩序、状态的异常或者出现类似如装备损伤、人员伤亡等恶性事件。维修差错事件发生后，个体会搜集与之相关的信息，并基于该事件或一连串多起事件找出缘由、进行总结，伴随的是与这些“维修差错”相关的大量“结果”信息——维修差错信息。基于此，个人学派常常认为个人行为是导致维修差错的主要原因[9]，从思想根源来说就是缺乏“差错意识”，但同时他们又掌握了维修差错事件信息的第一手资料。比如有学者就指出差错源自于个人，差错信息是个人信息的组成部分，通过施加有效的管理手段，可以将差错信息变为组织的共同知识[10]。与此相关，诸如组织学派（强调组织管理缺陷）、系统学派（引入系统论的知识）等学派则提出维修差错管理的管理——本质上是强调发挥差错信息资源的作用。从根源上看，维修差错的诱因涉及多个方面、层次，包括文献资料（如技术日志模糊）、时间压力（如走捷径）、协作和配合与沟通（如误解、错误假设）、工具和设备（如临时替换）、知识与经验（如缺乏差错知识），等等[11]。一言以蔽之，若能将这些差错致因的关键信息进行合理的利用，就可以识别其“陷阱”、辨识其“特性”，最终有利于维修差错管理。换句话说，维修差错管理亦离不开信息管理的支持。

于是，我们从信息管理的角度出发，提出维修差错信息管理的概念：航空维修差错信息管理是对维修差错信息的管理，它可以更有效地保障维修差错信息源的辨识、控制、管理等工作，同时维修人员合理充分利用维修差错信息资源能够更准确、有效地识别差错危险信号，及时排除差错故障。维修差错信息管理可以在技术进步的基础之上“盯住”差错源头、把住质量关卡、完善管理机制，它既是保障飞行安全的重要环节，也是降低运营成本的有效措施。

在维修活动中，很多维修差错事件都有过类似先例，而且往往多次发生，这些频繁发生的差错记录（如维修差错调查表）正是组织所需要的关键性的差错信息／知识，利用这些有限的信息资源在某些时候甚至可以起到“四两拨千斤”的意外效果。比如我们能对大量的差错故障数据信息进行统计分析，找出相关的临界数据，就能够更好地了解和掌握维修差错产生的原因、发生机理、内在规律。如果我们将与维修差错相关的信息用于差错培训，就能促使一线员工主动远离差错“危险区”，做到防患于未然。随着信息化的发展和推进，信息管理与维修差错管理、维修资源管理的结合必然进一步加深，同时也会对航空维修安全管理工作产生深远的影响。

从实践方面来看，过去主要通过手工并辅之以计算机来记录维修差错信息，这就导致在航空维修差错事件的信息描述问题上一直模糊不清。尽管上级组织要求相关管理部门逐级上报维修差错信息，但结果常常是事与愿违，效果不佳。在信息时代，为了能够实现有效的差错信息管理，就必须充分利用信息技术。从信息技术角度看，飞机（如同汽车）的保养已经能够实现自动化——自动检测零部件问题，当然零部件故障也可能在飞行过程中发生，因此构建一个事件调查、诱因分析、业务整合和信息处理规范的维修差错信息管理系统就变得尤为重要。据此，曾有学者尝试设计机务维修差错信息管理系统，认为该系统应该对差错调查程序、内容进行详细分析，并基于此整合差错管理业务，规范差错信息处理流程，建立数据集中处理和发布机制，构建机务维修差错管理信息化平台[12]。可以说维修差错信息管理系统的建立能够提升维修差错信息管理的工作效率。目前中国民航飞行标准司与中国民航科学技术研究院已经开发了民航维修资源信息系统[13]，通过集成化和信息化的方式管理机务维修资源，也有航空公司建立了自己内部的维修信息管理系统，这对于合理利用资源、降低维修成本发挥了很大的作用。此外，维修差错信息管理的思想也被运用于航空安全自愿报告系统中，并作为其系统的一部分来运行，这一点我们将在下文中作具体介绍。

航空维修保障工作直接关乎飞机飞行前、中、后的整个运行状态，对航空维修差错实施管理和控制已经是航空界不争的事实。在信息资源的重要性日益凸显的今天，航空维修差错信息管理可以发挥重要作用，从事故链的角度来看，航空维修差错信息管理不是最后防线，但却可能是最重要的防线！

3.3 航空安全自愿报告系统

如前所述，随着信息技术的发展，大部分组织开始利用信息网络来收集外部信息、传递内部信息乃至共享内外部信息。鉴于差错瞒报问题在现实中普遍存在，考虑到信息资源在差错管理策略实施上的重要性，如何收集和利用差错信息就变得尤为重要。于是它又涉及到另一个概念——差错报告。从过程论角度看，差错报告是一种自下而上的信息传递行为。在航空安全差错发生之后，员工（包括飞行员、管制员、乘务员、维修员等）由于担心受到惩罚等原因，往往采取忽视、沉默、瞒报等处理方式，或者是采取盲目的自行补救无效后才考虑选择报告，导致航空安全差错信息得不到及时反馈和纠正，最终酿成灾难，这与我们一贯倡导的航空安全文化背道而驰。进一步来说，航空领域的差错瞒报等问题是高危组织广义信息网络失灵的一种重要表现形式，而基于信息系统的信息网络构建又可以成为航空公司实现差错信息的快速传递、缓解“报喜不报忧”的员工沉默行为、解决差错“迟报、谎报和漏报”等问题的有效手段，这同时也印证了差错信息管理的思想。目前，学术界比较认可将这种差错信息系统称之为差错报告系统，但在各领域的名称可能会有所差异。从航空领域的现实情况来看，差错报告系统真正投入运作尚处于与其它系统、外部环境之间的融合之中，比较代表性的就是航空安全（自愿）报告系统。

我国民航航空安全自愿报告系统于2004年9月16日正式投入使用（直至当年11月才收到第一份报告），比美国足足晚了30余年，这就从侧面说明了我国在该方面的研究相对落后。航空安全自愿报告系统本质上是一个安全信息系统，是一种重要的航空安全信息收集渠道，并以自愿性、保密性和非处罚性为主要原则[14]。自愿报告系统中常常隐藏大量的有预见性但模糊零碎的信息，因此有必要对其进行信息分析以识别可能存在的安全隐患[15]。由于已发生的差错和不安全事件恰好暴露了航空安全隐患和薄弱环节，该系统主要是用来收集航空生产、工作等一线人员（飞行人员、空管人员、机务（维修）人员、管理人员、机场地面人员等）在航空工作中缺陷、漏洞，同时为安全管理提供决策支持[16]。

信息是一种资源，航空安全差错信息来源于一线员工的报告，而“差错报告”是航空安全自愿报告系统的重要内容。如前文所述，航空安全差错信息是航空安全信息的子集，作为一个主要收集安全信息的信息系统，差错信息作为其主体来源信息发挥了关键作用——特别是涉及到大量的第一手的“人为差错”的数据和资料，而这些原本可能“失去”的差错信息对于相关执行机构的收集、分析、管理、发布工作是一个极大的提升，同时也是差错信息管理的基本工作。此外，航空安全差错信息管理不仅仅取决于差错信息本身（数量、类型、性质等），还取决于相关的信息管理人员，为了促使航空自愿报告系统发挥其最大效用，相关人员应具备较高的信息素养。

需要指出，航空安全自愿报告系统的报告主体一般是个体（或者是代表组织的个人），且通过航空自愿报告系统来获悉差错信息是一种间接介入差错源的方式，大部分报告行为都出现在航空差错发生之后。一旦航空差错事故发生，飞机失事造成机组相关人员往往没有足够的时间来报告差错信息，或者是根本就无法报告（哪怕是不通过该系统），甚至是“人去楼空”式的无法查证（即所有人罹难）。于是被誉为空难“见证人”的黑匣子就发挥了差错信息的“收集”工作，这种不通过人员而仅通过设备来“记录”信息的方式可以说是航空领域的特色[17]。当然还有一些其他的差错信息的收集方式，如事故征候调查，差错他人报告（举报）等。但总的来说，航空安全自愿报告系统包含了大量报告人对事件过程、原因、建议的描述信息，作为一个资料库，它是差错信息的主要来源，是实施航空差错信息管理的重要保障。

面对航空安全这个“巨系统”，任何“蛛丝马迹”的差错信息都有可能被放大，并带来难以预料的灾难。目前来看，航空领域已经在技术上有了较为方便、快捷的差错信息报告程序、渠道，但报告主体的报告意愿直接关系到系统运行的优劣、成败。因此，提高个体差错报告意愿是航空安全差错信息管理必须首要解决的问题。从一定意义上讲，差错信息资源的重要性日趋增强，实践也证明，许多航空差错事故可以通过差错信息的报告和传播得以预防。掌握足够的差错信息就需要报告主体和相关工作人员的支持，当然也需要在组织内部形成一个良好的差错文化氛围（即关于差错事件的组织文化）。积极的差错文化有助于员工之间分享有关差错知识的经验和教训，这样既可以更正和改进他们的行为[18]，也便于组织实施差错信息管理。在这种氛围下，差错知识的传播效率也大大提高[19]。目前来看，很多航空公司在积极开展差错学习，并强调其重要性，那么结合航空差错事件（事故）具体表现，将差错学习理论与知识管理的思想结合起来，在航空领域也不为一种新的研究视角。

4 小结

航空差错事故的频发不仅仅影响航空业的正常发展，也给社会带来了不可估量的负面影响。为了防患于未然，避免造成机毁人亡的重大损失，研究航空安全差错信息及其管理有着重大的现实意义。本文结合差错信息以及差错信息管理的基本理论，以航空领域为例，探讨了航空安全差错信息及其管理的几个关键问题，借鉴“差错管理＋差错信息＋信息管理”的理论模式提出了航空安全差错信息管理的基本框架，并根据框架主要介绍了维修差错信息管理与航空安全自愿报告系统。基于理论与实践的结合，认为可以通过航空维修差错信息管理的运用来“吃一堑长一智”，构建一道重要防线；可以通过航空自愿报告系统来“捕捉”关键性的差错信息资源，做到举一反三，追本溯源。限于篇幅，框架中其它方面的差错信息管理思想没有作进一步介绍。当然，我们深知“人非圣贤，孰能无过”，解决航空安全差错信息及其管理问题并非一朝一夕，加之近期航空领域各种意外事故的屡屡发生，它也是航空领域必须致力研究和亟待解决的重要课题。

航空领域仅仅是差错信息研究的一个代表性领域，随着信息化的普及和发展，其他领域的差错信息及其管理必将引起人们的关注和讨论。本文的研究也可以对建立系统化、信息化、科学化的组织差错信息管理体制提供一定的理论指导。但从实践来看，仅仅靠严密禁锢、强行约束难以营造一个良好的差错文化，甚至会造成顾此知彼的现象，只有通过合理有效地捕捉、分析、整合、反馈差错信息，才能调伏差错这头“犟牛”。毫不讳言地说，我们过去不当的资源、精力分配和消极的差错文化导致相关的差错信息管理理论得不到良好的应用，尤其是那些差错频发的高危组织，在新信息环境的大前提下，理应更新技术手段和管理理念。当然，也有一些针对性比较强的应对措施，如在组织体系中，我们可以委派一名类似于首席信息执行官的管理人员来全权负责组织差错管理事务。实际上，员工个体瞒报或者报告差错信息都属于信息管理的范畴，在近几年的研究中，差错信息被逐渐提及，并引起了部分信息管理学学者们的关注，这对于差错信息理论和实践研究的深入既是一个延伸，也是一个契机。我们期待更多的信息管理界同仁关注差错信息及其管理问题，对特定种类的信息资源管理问题进行深入探索！

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