针灸治疗糖尿病性胃轻瘫的系统评价*

何 虹，李 珂，张 林，胡茂清△

(1.乐山市人民医院，四川 乐山614000;2.射洪县中医院，四川 射洪629200;3.成都中医药大学第三附属医院四川省糖尿病防治中心，四川 成都610041)

随着人们生活水平的日益提高，糖尿病广泛流行，已成为一种全球性疾病。在中国，其发病率从不到1%(1980 年)已增至9.7%(2007 年)［1］。各种慢性并发症严重影响着糖尿病患者的生活质量，而消化道病变相当多见。

糖尿病性胃轻瘫(Diabetic gastroparesis，DGP)是由于胃肠动力减退、胃电节律紊乱而致排空延迟的一种功能性疾病，常表现为上消化道的一系列不适症状，如上腹饱胀感、嗳气、上腹痛、厌食、恶心呕吐、腹泻或便秘腹泻交替等［2］，多因饮食不当而诱发或加重［3］，普遍认为该病乃自主神经功能病变所致;并且，营养物质和降糖药物的吸收，会因胃肠蠕动障碍而受到影响，导致血糖波动大;若血糖上升又会反过来加重胃轻瘫症状［4］。另一方面，长时期的患病，不但给患者带来精神和经济负担，还造成心理压力。

DGP 是以胃动力和胃排空异常为主要特点，其治疗主要通过改善胃排空、加强血糖的长期调控及加强营养支持等方法，从而改善患者DGP 症状。目前，促胃肠动力药物是治疗DGP 重要的方法之一，但具有不同程度的副作用，难以长期服用。传统医疗中的汤剂也因患者消化道的不适而不易入口，相对地，针灸疗法简便、廉效且没有药物代谢负担的优点开始广泛地临床应用，易被患者接受，并且众多针灸治疗DGP 的临床报道结果疗效较好。

本研究为进一步客观评价针灸对DGP 的疗效，对已发表的关于针灸治疗DGP 的临床随机对照试验进行Meta 分析及系统评价，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索Cochrane 图书馆、pubmed、embase、清华期刊全文数据库、维普、万方、中国生物医学文献数据库(2014 年3 月以前的相关文献)。中文检索词:①“针灸、针刺、温针、电针、穴位注射、穴位埋线、耳穴”等;②糖尿病性胃轻瘫;③糖尿病;④“胃潴留、胃麻痹、胃无力、胃动力障碍、胃节律紊乱”等;⑤随机。英文检索词:①acupuncture;moxibustion;electroacupuncture;warm acupuncture;acupoint injection;auricular point;②diabetic gastroparesis;③diabetic;④gastric retention;gastromotility disorder;gastric dysrhythmia;gastric dysmotility 等;⑤random。

1.2 纳入标准

①研究类型为完全随机对照的临床试验;②研究对象为诊断明确的糖尿病性胃轻瘫患者，性别、年龄、种族不限;③观察指标为治疗后临床症状的总有效率、总体积分改善情况、不良反应发生率、复发率;④治疗组干预措施为针灸相关疗法，对照组包括西药、中药、空白、假针刺等。

1.3 排除标准

①无对照组的临床病例观察研究和自身治疗前后对照研究;②随机分配方法不清楚的试验和半随机对照试验;③以不同选穴和不同针灸方法作为对照的临床试验;④文献内容及数据有重复者，综述、个案报道、理论探讨、动物试验研究、经验探讨等类型的文献。

1.4 文献筛选及资料提取

由两名评价者分别根据检索策略进行文献检索，并仔细阅读其标题和摘要。若从标题和摘要不能明确该文献是否符合针灸治疗糖尿病性胃轻瘫这一主题，两名评价者需独立查阅其全文再讨论。提取文献资料，依据本系统评价制定的纳入标准，分析并判定重复发表文献，排除文献原因应详细记录。对文中信息有疑问或出现分歧时，需通过与作者联系获得相关信息后再决定取舍，或由第三位研究者协助解决。

1.5 方法学质量评价

采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 推荐的偏倚风险表(“Risk of bias”table)中的7 条标准对纳入文献的方法学质量进行评估:①随机方法是否正确;②是否分配隐藏;③是否对患者和医师实施盲法;④是否对结果评价者实施盲法;⑤结果数据是否完整;⑥是否选择性地报告结果;⑦是否有其他偏倚风险。1 个或多个条目评估结果为高偏倚风险，提示存在的偏倚严重减弱研究结果的可信度;1 个或多个标准评价为“不清楚”，提示偏倚对结果的影响不确定;所有标准评价均为低偏倚风险，提示存在的偏倚不可能严重影响研究结果。

1.6 统计方法

提取数据，采用RevMan5.2 软件进行处理。二分类变量，采用比值比(OR)和95%的可信区间(CI)为疗效分析统计量;连续性变量，采用标准化均数差(SMD)和95%CI 为疗效分析统计量。对实验组和对照组的结果进行异质性分析，采用χ2检验，P 值取0.10，I2评估异质性大小。若P ＞0.1，I2＜50%，则采用固定效应模型对资料进行meta 分析;若P ＞0.1，I2≥50%，则用随机效应模型;若P≤0.1，说明存在无法消除的异质性，可作定性描述。如果森林图结果提示针灸治疗DGP 与其他疗法的比较具有统计学差异，且合并试验达到10 及以上，则采用漏斗图对潜在的发表性偏倚进行分析。漏斗图的图形对称，则提示可能不存在发表偏倚;图形不对称，则存在发表偏倚的可能。进行效应量合并以后，排除合并文献中未进行分配隐蔽或未采用盲法评价或相比其他试验质量更低的试验，进行敏感性分析，检验结果的可靠性。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

通过阅读标题、摘要和全文，根据纳入、排除标准，最终纳入10 篇［5-14］中文文献，病例数38 ～200 不等，共纳入受试者755 人，年龄32 ～77 岁，2 型糖尿病病程1.6 ～23 年。9 项研究［5-10，12-14］是针刺与西药的对照，1项［11］是不同强度的针刺与空白组的对照。详见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

由Revman5.2 生成偏倚风险总汇图和偏倚风险图(比例图)见图1、图2。

所有研究均为完全随机对照试验，描述了正确的随机分配方法，8 篇［5-12］采用了简单随机数字表法，1篇采用按就诊顺序随机抽签［13］，1 篇采用随机分配卡［14］。其中仅1 篇［5］提及分配隐藏，但未说明具体方案。所有试验均未描述盲法。有3 篇文献［5，12，14］报告了脱失情况，但未做ITT(Intention to treat)分析。

10 项研究的针灸治疗DGP 的漏斗图见图3。

表1 纳入研究的一般情况

图1 偏倚风险图

图2 偏倚风险总汇图

从图3 可见，OR 合并线两侧不完全对称，故存在发表性偏倚的可能。同时，数点大多分布在漏斗图中部，说明试验的样本量稍小。

2.3 Meta 分析结果

图3 漏斗图

①临床综合疗效分析:总有效率=(痊愈+显效+有效)/样本总量，10 项研究均作了报告，组间同质性好(χ2=4.49，P =0.88)，合并效应量OR 采用固定效应 模 型，OR = 3. 64，95% CI 2. 35- 5. 64，P ＜0.00001，表明针刺有效率高于对照组，见图4;②消化道单个症状有效率的比较:Meta 分析结果提示针灸治疗对饱胀感、食欲不振、嗳气上腹痛、恶心呕吐的改善优于西药(多潘立酮或西咪替丁);对餐后不适、腹泻、便秘腹泻交替症状的缓解针灸与西药无明显差异;③不良反应的观察:3 项研究报告了不良反应事件的发生率(实验组3/154，对照组44/150)，资料的同质性可(χ2=0.60，P =0.74)，合并效应量后，OR 0.60，95%CI 0.02-0.18，P ＜0.00001，两组间差异有统计学意义，见图5。④远期疗效的观察:1 项试验报告了6 个月后病症的复发率(实验组2/36，对照组12/36)，OR 0.12，95%CI 0.02-0.57，P=0.008，可认为针灸治疗相对于西药组在一定时期内的复发率低，见图6。

图4 针灸与对照组治疗DGP 的总有效率比较

图5 不良反应事件发生率的比较

图6 随访6 个月后DGP 复发率的比较

3 讨论

从Meta 分析的结果来看，在总有效率上针刺组优于对照组(口服西药或空白;另有少数试验报告了消化道单个症状的有效率比较，结果表明对于饱胀感、厌食、恶心呕吐、嗳气、腹痛的改善，针刺的疗效比口服西药好，而对餐后不适、腹泻、便秘或腹泻交替症状的改善，两者无明显差异。报告不良事件的试验中，对照组出现了头晕、口干、便稀等症状，针刺组出现皮下出血，予以按压止血后在出血后的24 h 内停止，24 h 后局部进行热敷等处理，未见任何后遗症。试验中没有严重不良事件的报告，说明针刺是相对安全的。另外，1 例报道了随访6 个月后病症的复发率，结果表明针刺疗法相对稳定。

纳入文献均描述了正确的随机方法，但分配隐藏的不完善和盲法的不确定使得资料存在一定选择性偏倚和实施偏倚、测量偏倚的可能。在数据处理上，仅少数报道了病例退出与脱失情况，且未进行意向性分析，故而有发生失访性偏倚的风险。这些给了解研究设计的合理性、研究实施、数据分析统计正确性、结果的真实性和在临床推广应用造成一定困难。

多数试验表明有针对糖尿病患者血糖控制的基础治疗，但治疗方案不一，对治疗前后及治疗过程中血糖的检测与观察未明细记录并评估，所以不能排除血糖波动的影响。治疗组的干预措施均为针刺，但选穴不一、辨证不一、操作手法不一、疗程不一。传统中医讲究辨证论治，在针灸疗法中同样如是，这是不可避免的影响因素。干预措施结束后即观测疗效指标，只有极少数研究报道了随访后患者情况，病情复发率或相关信息不够详细确凿。疗效评价标准主要为临床症状有效率这一主观指标，缺乏客观性，且有部分研究为自拟指标，因而不统一和不规范的结局指标对试验之间的疗效比较和结论分析也造成影响。

综上所述，符合纳入标准的研究数量偏少，检索不完全，质量偏低，有夸大针灸疗效的可能。Meta 分析结论的客观性必须基于高质量的随机对照临床试验，因此还有待于严谨设计的大样本、多中心、临床随机对照试验进一步验证。

通过本次研究，总结问题如下:①研究对象的方法学质量有待提高，如随机方案的产生和隐藏分配、是否采用盲法、试验中病例退出的情况及原因、临床安全性监测的方法等均应有规范化的报道;②对干预措施的报告需详尽且合理，如针刺的细节、治疗方案、辅助干预措施、对照干预的类型等;③应尽量避免自拟结局指标，应用统一的国际公认的结局指标报告疗效，争取临床疗效评价的规范化，以加强针灸疗效的证据力度;④选择研究对象方面应考虑中医辨证分型，针对不同的中医证型以最佳的方案进行治疗，以提高不同证型亚组的疗效，亦不失中医研究的特色。

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