雷公藤酒合补肾强督清化汤治疗大偻(湿热伤肾证)40例临床观察

杨 祎

(湖北省洪湖市中医院,433200)

雷公藤酒合补肾强督清化汤治疗大偻(湿热伤肾证)40例临床观察

杨 祎

(湖北省洪湖市中医院,433200)

强直性脊柱炎[1]是中轴关节慢性进行性炎性疾病,是血清阴性脊柱关节病的原型。骶髂关节炎是本病的标志,其特征性病理变化为肌腱端炎。常见症状为腰背、臀区疼痛及僵硬,活动后可缓解,或伴下肢非对称性大关节炎;晚期可发生脊柱强直、畸形以至于严重功能障碍。中医称之为大偻[2]。

一般资料

65例观察对象均为我科2014年1～6月住院的急性期强直性脊柱炎患者。按随机数字表法分为治疗组40例,对照组25例;其中男性58例,女性7例。治疗组男性36例,女性4例;病程5个月～8年;年龄18～46岁。对照组男性22例,女性3例;病程6个月～8年;年龄17～45岁。HLA-B27(＋)患者51例,治疗组33例,对照组18例。按X线骶髂关节炎分级标准:治疗组Ⅰ级6例,Ⅱ级25例。Ⅲ级9例;对照组Ⅰ级4例,Ⅱ级16例,Ⅲ级5例。有家族病史者,治疗组26例,对照组15例。两组患者在性别、年龄、病程、X线骶髂关节分期、家庭史等方面组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

诊断标准[1]:西医诊断标准(美国风湿病学会1984年修订的纽约标准)。(1)临床标准:①腰痛、僵硬3个月以上,活动改善,休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。③胸扩度较同年龄、同性别的正常人减少。(2)放射学标准:双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级。放射学标准加上临床标准3条中至少1条可确诊。

骶髂关节X线改变分级标准[3]。0级:正常骶髂关节;Ⅰ级:可疑或极轻微的骶髂关节炎;Ⅱ级:轻度骶髂关节炎(关节边缘模糊,近关节区域硬化,关节间隙轻度变窄);Ⅲ级:中度骶髂关节炎(关节边缘明显模糊,近关节区域硬化,关节间隙明显变窄,骨质破坏明显);Ⅳ级:骶髂关节融合或完全强直,伴或不伴硬化。强直性脊柱炎活动性指标[3]:晨僵≥30min;因疼痛、僵硬而影响睡眠;ESR≥30mm/1 h(魏氏法);CRP≥20mg/L;IgA≥3.9 g/L;脊柱痛;正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬;昼或夜间双臀痛。

湿热伤肾证中医证候诊断标准[4]:腰臀髋酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮、脘闷纳呆,大便溏软或黏滞不爽,小便黄赤,或伴见关节红肿灼热焮痛,或有积液,屈伸不利,舌质偏红,苔腻或黄腻或垢腻,脉沉滑、弦滑或弦细数。

纳入标准:年龄17～46岁,近期未进行抗风湿治疗,符合急性期西医诊断标准及中医湿热伤肾证中医证候标准,患者同意接受该项临床观察。且排除下列情况:①不符合上述中西医诊断标准的患者。②合并有心、脑血管疾病,肝、肾功能不全患者。③造血系统疾病及严重贫血的患者。④妊娠及哺乳期的患者。⑤精神病患者。⑥对观察用药过敏的患者。⑦骶髂关节X线改变分期为Ⅳ级的患者。

治疗方法

治疗组:①口服雷公藤酒(制剂由湖北省洪湖市中医院制药厂提供),每次10mL,每日3次,饭后半小时后服。②口服补肾强督清化汤。药物组成:狗脊25g,苍术12g,忍冬藤20g,黄柏12g,牛膝15g,薏苡仁20g,桑枝20g,络石藤25g,白豆蔻10g,藿香12g,防风12g,防己12g,萆薢10g,泽泻12g,桑寄生25g,穿山甲6g。每日1剂,水煎后取药汁300mL,分2次于饭后半小时温服。

对照组:①口服美洛昔康分散片(江苏亚邦爱普森药业有限公司生产,7.5mg/片)每次1片,每日2次。②口服甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司生产,2.5mg/片)每周1次,每次4片。

观察指标:①主要症状:中轴关节疼痛(中轴关节主要观察颈部、胸部、腰部、双侧骶髂等5个部位关节)、外周关节痛(外周关节主要观察双肩、双肘、双腕、双髋、双膝、双踝共12个关节)、外周关节肿胀、晨僵等项目的积分变化。②主要体征:胸廓活动度、枕墙距、指地距、腰椎活动度(Schober)试验、中轴关节疼痛个数及压痛积分、外周关节疼痛数及肿胀积分。主要临床检查项目: ESR(魏氏血沉法),CRP(胶乳免疫比浊法),IgA、IgM、IgG(免疫比浊法),骶髂关节X线改变分期。

主要症状、体征的积分(分级)标准[3]:①关节疼痛积分。0级(0分):关节不痛或疼痛消失;1级(2分):疼痛轻,尚能忍受,或仅劳累或天气变化时疼痛,基本不影响工作;2级(4分):疼痛较重,工作和休息均受到影响;3级(6分):疼痛严重,难以忍受,严重影响工作和休息,需配合使用止痛药物。积分和分级均参照10cm疼痛水平视力对照表法。②关节肿胀积分。0级(0分):关节无肿胀或肿胀消失;1级(2分):关节轻度肿胀,皮肤纹理变浅,关节骨性标志仍明显;2级(4分):关节中度肿胀,关节明显肿胀,皮肤纹理基本消失,骨性标志不明显;3级(6分):关节重度肿胀,关节肿胀明显,皮肤紧,骨性标志消失。③关节压痛积分。0级(0分):关节无压痛或压痛消失;1级(1分):轻度压痛,患者称有痛; 2级(2分):中度压痛,患者尚能忍受,皱眉不适等;3级(3分):重度压痛,痛不可触、压挤关节时患者很痛,将手或肢体抽回。④关节屈伸不利积分(关节功能分级)。0级(0分):关节活动正常;1级(1分):关节活动轻度受限,关节活动范围减少＜1/3;2级(2分):关节活动明显受限,关节活动范围减少≥1/3;3级(3分):关节活动严重受限,关节活动范围减少≥1/2,甚或僵直。⑤晨僵的积分。0级(0分):关节无晨僵;1级(1分):晨僵＜60min;2级(2分):60min≤晨僵＜120min;3级(3分):晨僵≥120min。

治疗结果

疗效判定标准[3]。①西医疾病疗效判定标准。临床缓解:主要症状基本消失,主要化验指标恢复正常;显效:主要症状好转,主要化验指标趋于正常;有效:主要症状有所改善,主要化验指标数值有所下降;无效:未达到上述有效标准或加重。②中医证候疗效判定标准。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;③显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法):证候积分＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.两组疗效比较见表1、表2。

表1 治疗组与对照组患者西医疾病疗效比较[例(%)]

表2 治疗组与对照组患者中医证候疗效比较[例(%)]

从表1、表2可以看出,两组不论是西医疾病疗效还是中医证候疗效比较,均有显著差别(P＜0.05)。

2.两组主要体征及实验室检查项目的比较。见表3、表4。

表3 治疗组与对照组治疗前后主要体征变化比较(¯x±s)

表4 治疗组与对照组治疗前后ESR、CRP、IgA、IgM、IgG比较(¯x±s)

从表3、表4可以看出,从两组患者治疗前后的主要体征及实验室结果比较,治疗组均优于对照组。

3.两组治疗前后影像学变化(采用骶髂关节X线分期标准)比较:治疗组由Ⅱ级发展为Ⅲ级2例,由Ⅲ级发展为Ⅳ级2例,由Ⅱ级恢复到Ⅰ级1例,无变化35例。对照组由Ⅱ级发展为Ⅲ级1例,由Ⅲ级发展为Ⅳ级1例,由Ⅱ级恢复到Ⅰ级1例,无变化22例。两组患者影像学变化比较差异无统计学意义。

4.两组不良反应比较:胃肠道症状,治疗组出现2例,对照组3例,主要表现为食欲减少、恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。两组各出现1例白细胞下降病例,各出现1例皮肤瘙痒症及轻微色素沉着病例。另外对照组出现1例口腔炎、咽炎病例,1例肝、肾功能轻度异常病例。各例不良反应均较轻,经对症处理后恢复正常,不影响临床观察。两组患者不良反应差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨论

强直性脊柱炎晚期致残率极高,严重影响患者的身心健康,造成生活质量下降。因此,早期治疗,特别对急性活动期的病性控制至关重要。西药治疗三原则为:缓解症状,控制病情活动,减缓病情进展;防止脊柱、关节畸形,保持关节的最佳功能位置;尽量避免药物引起的其他不良反应[4]。目前多采用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、激素类及生物制剂。但因长期使用产生患者难以克服的不良反应,使用药受到局限。而中医治疗注重辨证施治、整体调节。

王承德等[4]认为,大偻湿热伤肾证主要病因病机为先天禀赋及肝肾精血不足,肾督亏虚为内因;湿热之邪或寒湿之邪入里化热或内生湿热深浸,内外合邪,使气血运行不畅而发病。肾督亏虚为本,湿热之邪为标。治疗当以益肝肾、强督脉为主,佐以祛风通络、清热除湿。方中雷公藤,《中国药用植物志》[5]载其“苦、寒,功能舒筋活血,祛风湿。主治风湿性关节炎,跌打损伤”。现代药理研究[6]具有抗炎镇痛与免疫抑制作用,经其治疗后风湿病晨僵时间缩短,关节肿痛缓解,功能得到改善,在抗炎和止痛方面与糖皮质激素有相似之处,但没有长期使用糖皮质激素的严重不良反应及依赖性。雷公藤有显著的非特异性抗炎及改变血液的流变性能、微循环(活血化瘀)及解热镇痛的作用,是治疗痹病之要药[7]。同时加用白酒可增加其活血通络、祛风湿之力。桑枝、防己、防风、络石藤、忍冬藤可祛风解表、除湿通络、清热利关节,可治外来之湿热。《本草求真》载“防己辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿、通窍、利道”[5]。《本草纲目》载:“络石,气味平和,其功能主筋骨关节风热痈肿”[5]。黄柏苦寒,寒以清热,苦以燥湿;苍术苦温,善能燥湿;意苡仁胜湿除痹,清利湿热;牛膝活血化瘀,通利关节,性善走下,又有补肝肾、强筋骨的作用。此四药即为名方四妙,对筋骨疼痛、足膝红肿热痛有明显的治疗作用。陈五海[8]以四妙散为底方自拟清络通痹方治疗湿热证大偻,取得了较满意的疗效。萆薢能祛风除湿,通络止痛,善治腰膝痹痛,筋脉屈伸不利;《本经》称萆薢:“主腰背痛,强骨节,风寒湿周痹”[5]。泽泻利水渗湿,泄热,现代药理[5]研究有显著的利尿作用,可消风湿肿胀。穿山甲活血消癥、通经,《医学衷中参西录》载:“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之”。藿香、白豆蔻化湿行气温中,加上苍术健脾,可助脾胃运化功能,也可减轻诸药的苦寒之性。桑寄生、狗脊均为祛风湿、补肝肾、强腰膝、壮督脉之药,加上牛膝对肝肾不足、肾精亏虚、督脉不实而引起的风湿痹痛、腰痛脊强、不能俯仰,足膝软弱有明显的治疗效果。现代药理研究证明[9],补肾中药对提高骨密度作用明显,可以有效防治骨质疏松。以上诸药相配既可益肝肾、强督脉,又可以祛风通络、清热除湿。通过临床观察,对治疗大偻(湿热伤肾证)有明显疗效。

[1]娄玉铃.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:368.

[2]焦树德.树德中医内科[M].北京:人民卫生出版社,2005:388.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社:2002:119-123.

[4]王承德,沈丕安,胡荫厅.实用中医风湿病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2013:698,701,693-698.

[5]雷载权,陈松育,高学敏,等.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:112-113,118-119,121,146,134,222.

[6]苏励,陈琼.类风湿关节炎中医治疗[M].北京:金盾出版社,2000:48-49.

[7]吴启富.名医与良方[M].北京:人民卫生出版社,2008: 121-122.

[8]陈五海.清络通痹方治疗强直性脊柱炎湿热痹阻证的临床观察[D].南京:南京中医药大学,2006:5-39.

[9]庄洪,李颖,黄宏兴,等.支卵巢大鼠体质量和骨密度的相关性分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(24): 4655-4658.

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2014-12-02)