后循环脑卒中相关性感染的危险因素分析

王会斌,马洪颖,谭 双,刘春芹,李永秋

后循环脑卒中相关性感染的危险因素分析

王会斌1,马洪颖2,谭 双2,刘春芹2,李永秋2

目的探讨后循环脑卒中相关性感染的危险因素。方法将急性后循环卒中患者分为院内感染组和无院内感染组,收集患者既往史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、神经功能缺损评分(NIHSS)评分、改良的曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)评分以及侵袭性操作、制酸药物使用。结果共纳入198例患者,其中院内感染64例(32.32%),单变量分析显示,院内感染组与年龄、吸烟史、慢性呼吸系统疾病、GCS评分、MMASA评分、呕吐、制酸剂的使用、侵袭性操作比例、入院时以及入院后第3天NIHSS评分、单发于桥脑、≥3个的新发病灶数与非感染组比较差异有统计学意义(P<0.05)。多变量Logistic回归分析结果显示,既往慢性呼吸系统疾病(优势比6.80,95%可信区间1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA评分(优势比1.65,95%可信区间1.23～2.23,P<0.001)和≥3个新发脑梗死病灶数(优势比2.47,95%可信区间1.52～4.03,P<0.001)。结论慢性呼吸系统疾病、低MMASA评分、≥3个新发脑梗死病灶数可能是后循环患者发生院内感染的独立危险因素。

脑梗死;院内感染;危险因素

Vargas等[1]将卒中发病后7 d内发生的感染称为卒中相关性感染(stroke-associated infection,SAI), SAI是导致卒中患者病情恶化、预后不良,甚至是死亡的重要原因。因此对SAI的防治极为重要,需加深对SAI相关危险因素的认识。本研究对后循环脑卒中合并院内感染的危险因素进行分析,以指导后循环脑卒中后院内感染的有效防控,从而达到降低院内感染的发生率,改善患者预后和节省医疗资源的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年3月—2013年3月住院治疗的急性脑梗死患者,纳入标准:年龄>18岁;卒中发作24 h内入院;符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准,均经颅脑磁共振成像(MRI)或CT扫描证实为后循环卒中。排除标准:卒中发病前1个月或入院时存在感染;入院时腋温> 37.5℃;入院前3个月内服用免疫抑制剂、类固醇类药物;伴有心、肝、肾、肺等脏器功能不全;合并自身免疫性疾病或其他影响机体免疫功能的情况;既往卒中遗留明显神经功能缺损;既往有因某些原因导致的吞咽困难。

1.2 院内感染纳入标准 满足以下三者之一即诊断为卒中相关性感染:①2次测量腋温>37.5℃或1次测量腋温>37.8℃,同时合并感染的症状(如咳嗽、气喘、胸膜痛、尿路感染症状等);②外周血白细胞计数> 11×109/L或<4×109/L,且胸片示肺部有炎性浸润改变;③各类病原菌培养阳性。本研究采用临床诊断。所有患者入院后每隔8 h监测患者体温、呼吸道症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难等)以及尿路感染症状和体征,所有患者在入院后常规行血常规、尿常规、胸部X线检查,在发现感染迹象时及时复查。根据患者发病1周内是否出现SAI,将患者分为SAI组和非SAI组。

1.3 方法 记录所有纳入患者相关的临床资料,包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中病史、慢性呼吸道疾病病史、吸烟史、饮酒史等。在患者入院第1天、第3天进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、改良的曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)评分。有两名熟悉NIHSS、GCS、MMASA评分的神经科医生完成上述临床评估。由神经科医生记录患者入院后进行的各项侵袭性操作以及药物使用情况。所有患者均行头MRI+磁共振的扩散加权成像(DWI)检查,由神经影像学专业的医生阅片,详细记录患者新发梗死的部位、范围大小。

1.4 统计学处理 利用SAS8.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共有223例患者完成评估和检查,符合纳入和排除标准的急性后循环缺血性卒中患者198例,年龄为45岁～88岁;男128例,女70例;既往高血压史123例(62.12%),糖尿病史71例(35.86%),冠心病史77例(38.89%),慢性呼吸系统疾病9例(4.55%),卒中史60例(30.30%),吸烟史14例(7.07%),饮酒史11例(5.56%)。

在198例患者中1周内发生感染者有6 4例(32.32%),年龄(64.51±11.75)岁;男37例,女27例;其中呼吸系统感染50例(78.13%),泌尿系感染11例(17.19%),其他感染2例(3.13%)。

单变量分析显示,SAI组与年龄、吸烟史、慢性呼吸系统疾病、意识障碍、MMASA评分、呕吐、制酸剂的使用、侵袭性操作比例、入院时以及入院后第3天NIHSS评分、单发于桥脑、≥3个的新发病灶数与非感染组差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 后循环急性卒中患者的临床资料

多因素Logistic分析:选择单变量分析中存在有显著差异的变量作为自变量,是否发生感染为应变量,进行多变量Logistic回归分析,结果显示既往慢性呼吸系统疾病(优势比6.80,95%可信区间1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA评分(优势比1.65,95%可信区间1.23～2.23,P<0.001)和≥3个新发脑梗死病灶数(优势比2.47,95%可信区间1.52～4.03,P< 0.001)是后循环脑卒中发生感染的独立危险因素。

3 讨 论

流行病学研究显示,SAI的发生率约16%～65%,其中呼吸系统是卒中最常见,占1%～33%[2,3]。研究显示,高年龄、吸烟史、意识障碍、呕吐、制酸剂的使用、侵袭性操作、早期卒中严重程度与后循环缺血性脑卒中的SAI相关。这与以前的研究结果相同[4 6]。

同时本研究对后循环缺血性脑卒中患者发生SAI的危险因素进行Logistic回归分析,结果显示,慢性呼吸系统疾病、低MMASA评分和高的新发脑梗死病灶数是后循环脑卒中发生SAI的独立危险因素。

慢性呼吸系统疾病主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、慢性阻塞性肺病等。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素,慢性呼吸系统疾病发病率明显增加,慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8%)。本研究结果显示慢性呼吸系统疾病是SAI的独立危险因素。2011年一项汇总分析表明,慢性阻塞性肺部疾病有增高卒中后感染风险的倾向。

Smithard等[7]的研究表明,急性脑卒中伴有吞咽困难的患者,1周内肺炎的发生率为33%。因此应在发病早期对卒中患者进行吞咽障碍的客观检查评估。MMASA量表是一种简单、易于推广且最适合神经内科医生使用的急性卒中吞咽障碍筛查试验[8]。其适用于所有急性卒中病例,包括意识障碍和失语患者。本研究表明,低MMASA评分是后循环脑卒中患者SAI的独立危险因素。

卒中部位与感染之间的关系尚不确定。以往研究仅仅局限于前后循环、左右半球。本研究中发现后循环急性脑卒中,桥脑梗死更易于发生SAI。梗死体积与SAI相关,其发生与淋巴细胞的减少程度以及单核细胞功能障碍程度有关[9]。研究中发现高的新发脑梗死病灶数目是SAI的独立危险因素。因此后循环卒中病灶部位和梗死体积、病灶数目与SAI的发生、发展相关。

综上所述,急性脑卒中具有较高的感染率,以肺部感染为主,其次为尿路感染及血液感染。SAI危险因素的早期识别,有助于早期发现SAI高危人群,从而及早做好预防和诊治工作,减少SAI的发生,减少并发症的发生、降低死亡率和缩短住院时间。进而改善患者预后和节省医疗资源。因此,注意病室环境清洁卫生,定期空气消毒,限制探视,防止交叉感染。预防性给予抗感染治疗,定期给予痰液、血液及尿液的细菌培养及药敏试验,根据结果合理配制抗生素,可以有效降低院内感染发生率,改善脑梗死患者的预后。

[1]Vargas M,Horcajada JP,Obach V,et al.Clinical consequences of infection in patients with acute stroke:Is it prime time for further antibiotic trials?[J].Stroke,2006,37:461-465.

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[7]Smithard DG,O’Neill PA,Parks C,et al.Complication and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter?[J].Stroke, 1996,27:1200-1204.

[8]Schepp Sk,Tirschwell DL,Miller RM,et al.Swallowing screens a-f ter acute stroke:A systematic review[J].Stroke,2012,43:869-871.

[9]Hug A,Dalpke A,Wieczorek N,et al.Infarct volume is a major determiner of post-stroke immune cell function and susceptibility to infection[J].Stroke,2009,40:3226-3232.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.053

1672-1349(2015)06-0842-03

2015-01-27)

(本文编辑郭怀印)

1.河北省唐山市第九医院(河北唐山063000);2.河北省唐山市工人医院