鼻内镜术后鼻腔冲洗导致分泌性中耳炎1例

韩倩倩

1临床资料

患者女，43岁，因左侧鼻塞、脓涕伴头痛6个月于2014年3月13日收入我院耳鼻咽喉头颈外科。入院常规专科检查：双侧外耳道通畅，鼓膜完整，标志清，鼓膜活动度好；左侧鼻腔中鼻道可见半透明息肉样新生物，周边可见脓性分泌物。入院诊断：慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉。术前常规检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能及电解质、输血前四项化验未见异常，心电图、超声心动、胸片、腹部彩超未见异常。鼻内镜检查：鼻腔粘膜充血，鼻中隔居中，双下鼻甲稍大，右侧中鼻道未见明显新生物及分泌物，左侧中鼻道可见半透明息肉样新生物，周边可见脓性分泌物，鼻咽部粘膜光滑，吞咽时双侧咽鼓管咽口成倒三角形开放良好。鼻窦CT：左侧鼻腔低密度影，左侧额窦、上颌窦、筛窦可见低密度影填充。于3月16日行全麻下鼻内镜动力系统等离子左侧鼻腔息肉切除、左侧额窦、上颌窦、筛窦开放术，术后左侧鼻腔术区填塞纳吸棉一根，术后第3d第一次行鼻内镜下术腔清理，清理后鼻腔通气尚可。术后1w再次鼻内镜下鼻腔清理后出院，出院后嘱继续外用鼻喷激素、鼻腔冲洗治疗。

患者于术后两周复诊，诉3d前鼻腔冲洗时右耳疼痛，近3d右耳闷胀感，听力下降，偶有水声。耳内镜下见右侧鼓膜充血内陷，光锥变短，锤骨短突向外突起，鼓膜下1/3处可见发丝样液平线。行鼓室压图检查：右耳C型图，左耳A型图，纯音测听：右耳传导性耳聋，骨气导差10～15dB，左耳听力正常。追问病史，患者近期无发热、咽痛，无鼻塞病史，诊断右侧分泌性中耳炎，予加用抗生素、鼻腔减充血剂、黏液溶解促排剂，停用鼻腔冲洗。保守治疗1w后复诊，患者仍感右耳闭塞不适，耳内镜下见鼓膜呈淡黄色膨隆状，捏鼻鼓气可见气泡溢出，予行局麻下右侧鼓膜穿刺抽液术，抽出淡黄色透明液体约1ml，继续同前保守治疗。1w后患者再次复诊，诉耳闭塞感已经消失，听力恢复至正常水平。再次复查耳内镜：右耳鼓膜穿刺点已愈合，鼓膜标志清。复查鼓室压图为双耳A型图，纯音测听双耳听力正常。

2讨论

从上世纪90年代初鼻腔冲洗用于鼻咽癌放疗后的患者[1]开始，鼻腔冲洗这一项物理性的治疗逐渐被耳鼻喉科医务工作者所熟知，并逐渐应用于慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎及鼻内镜术后患者的常规治疗。然而在此病例中，我们看到鼻腔冲洗虽然是物理治疗，也依然存在着一定的风险。把握鼻腔冲洗治疗的适应症，以及教导患者如何正确使用鼻腔冲洗尤为重要。

在此病例中，患者入院常规行耳部检查未见鼓膜内陷，鼻内镜手术后第3d开始进行鼻腔冲洗治疗，冲洗一周后突然出现右耳疼痛，不伴随鼻塞、咽痛症状，3d后就诊时发现右侧鼓膜充血、内陷，有鼓室积液，笔者考虑为鼻腔冲洗导致咽鼓管咽口机械性堵塞，不能排除逆行感染的可能，进而导致分泌性中耳炎的发生。咽鼓管咽口是中耳与外界的唯一通道，在鼻腔所进行的的各项操作和治疗，都应尽量避免其损伤。在临床应用鼻腔冲洗治疗中，我们应注意以下几点：①对鼻腔冲洗治疗适应症的正确把握，鼻腔冲洗最大的作用在于通过冲洗的作用去除鼻腔内的各种分泌物，其次是通过鼻腔冲洗液的药物作用改善鼻腔粘膜的致敏或者炎性肿胀状态。对于慢性肥厚性鼻炎患者，则应主要考虑外用喷鼻药物及口服药物。在鼻腔冲洗之前使用鼻腔减充血药物，适当减小鼻腔冲洗的阻力，以避免液体压力过大导致咽鼓管咽口的机械性堵塞甚至逆行感染。另外，在进行鼻腔冲洗治疗之前，应适当评估患者咽鼓管功能，包括详细询问病史，鼓室压图检查，并通过耳镜检查，观察其深呼吸时有无鼓膜摆动判断其咽鼓管开放状态，避免咽鼓管异常开放患者进行鼻腔冲洗。②对于鼻腔冲洗装置及鼻腔冲洗液的选择。目前鼻腔冲洗装置很多，有早期的悬挂式冲洗，有常用于儿童的鼻腔负压置换冲洗，也有近年来研发出的各式的鼻腔冲洗器。目前大多的鼻腔冲洗器都是患者本人自行操作，自主控制流速，临床中经常有患者治病心切，把流速调到很快，误认为这样的效果更好，这样无形中就提高了耳咽管逆行感染的几率，甚至也有患者因此导致鼻腔粘膜损伤。因此，我们在建议其鼻腔冲洗治疗的同时应认真解释鼻腔冲洗的医病原理，避免患者因不正当操作产生的并发症。另外，应尽量选择易清理消毒的产品，避免感染，近年也有学者报道利用一次性60 ml注射器自制鼻腔冲洗器冲洗鼻腔[2]，对于卫生安全方面是十分有利的。至于鼻腔冲洗液的选择，目前临床上的鼻腔冲洗液大多选用生理盐水，早期有学者报道二性霉素B药液冲洗鼻腔对鼻息肉有治疗作用[3]以及选用单方氧氟沙星制成的鼻腔冲洗液临床使用效果良好[4]，也时有报道中药鼻腔冲洗对减少鼻腔分泌物及减轻鼻黏膜水肿效果较好[5]，我们可根据临床情况酌情选用。对于冲洗液的温度，有研究显示40℃生理盐水鼻腔冲洗可以明显改善患者打喷嚏和鼻塞[6]。③对患者进行鼻腔冲洗操作的体位以及注意事项的指导。在进行鼻腔冲洗时，头位稍前倾，将冲洗器橄榄头置入鼻腔偏向外侧30°～40°并向上与鼻底部成30°～60°角[7]，轻柔匀速冲洗，冲洗过程中避免吞咽动作，冲洗完毕嘱患者勿用力擤鼻涕，以免用力过大引起中耳逆行感染。

鼻腔冲洗被广泛应用于各种鼻腔、鼻窦疾病的治疗中，其操做简单。但是由于鼻腔结构的复杂性，通过鼻泪管与眼部相通，通过耳咽管与中耳相通，在鼻腔冲洗适应症的选择及鼻腔冲洗的准备工作上，都应谨慎进行。

参考文献：

[1]卢惠海.鼻咽癌放疗中鼻腔冲洗的护理[J].福建医药杂志，1992，5：50-51.

[2]叶民.自制鼻腔冲洗器在鼻科疾病中的应用[J].吉林医学，2014，35（16）：3575-3575.

[3]郑春泉，Ricchetti A，Lacroix JS.二性霉素B鼻腔冲洗对鼻息肉作用的观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2003，3（5）：295-296.

[4]胡茗，赵东，倪慧.氧氟沙星鼻腔冲洗液的研制、质控及临床研究[J].天津医科大学学报，2005，11（2）：281-28.

[5]邓冈，孙小红，李大芬.慢性鼻窦炎鼻内镜术后中药鼻腔冲洗疗效观察[J].实用中医药杂志，2014，30（9）：868-868.

[6]蔺林，严文洪，赵霞.不同温度生理盐水鼻腔冲洗对变应性鼻炎的治疗作用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，2：109-114.

[7]李金莲，刘萍萍，蔡荷风，胡星兰.鼻内镜术后改进鼻腔冲洗方法的效果观察[J].临床和实验医学杂志，2008，7（10）：117-117.编辑/王海静