甲状腺素片对腹膜透析患者甲状腺激素水平的变化影响及相关性研究

欧阳沙西,陈莹,黄安兰,梁玉梅,钱姝屹,龙湘党

(湖南省人民医院 肾内科，湖南 长沙 415003)



甲状腺素片对腹膜透析患者甲状腺激素水平的变化影响及相关性研究

欧阳沙西,陈莹,黄安兰,梁玉梅,钱姝屹,龙湘党

(湖南省人民医院 肾内科，湖南 长沙 415003)

目的 探讨腹膜透析患者甲状腺激素水平的变化以及影响因素，以及给予短期小剂量甲状腺素后改变。方法 湖南省人民医院2013年12月～2014年12月间收治的尿毒症患者150例，A组为尿毒症非透析患者(n=70)，B组为尿毒症行腹膜透析半年以上的患者(n=80)。选择同期本院体检的正常人群为正常对照组(C组，n=70)。检测3组患者的总三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、总甲状腺素(total thyroxine，T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血浆白蛋白(serum albumin，ALB)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平，并计算主观综合性营养评估法(subjective global assessment of nutritional act,SGA)等指标。B组患者据甲状腺激素水平分为正常组(B1组，n=49)、异常组(B2组，n=31)，观察2组之间各指标差异，再给予B2组小剂量甲状腺激素干预后观察各项指标改变。结果 A组与B组FT3均显著低于C组(P<0.01)；B1组与B2组相比，ALB、CRP、SGA、LVEF比较有显著差异(P<0.01)；B组的FT3与SGA、ALB、LVEF有显著相关性(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001)；，FT3与CRP为负相关(r=-0.981，P<0.001)；B2组给予小剂量甲状腺素治疗后FT3及LVEF较治疗前明显改善(P<0.01)。结论 持续非卧床腹膜透析患者甲状腺素水平偏低，以血清FT3水平降低为主；其低甲状腺素水平与营养(ALB、SGA)、左心功能均有显著相关性；予以小剂量的甲状腺激素治疗对表现为低T3及亚临床甲减者可以提高左心收缩功能，但是对ALB、SGA、CRP改变影响甚微。

甲状腺素片；腹膜透析；甲状腺激素水平；营养不良；心血管疾病

肾脏不仅是机体的排泄器官，同时也是一个内分泌器官，肾功能的进行性下降可带来多种内分泌激素的代谢紊乱，如甲状腺激素[1]。慢性肾衰竭能在多个环节影响甲状腺功能，临床研究显示20%～25%的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者会出现甲状腺激素紊乱[2-3]。腹膜透析是临床治疗尿毒症的主要方法，但是其并发症较多，严重者会出现心血管并发症。本文主要研究腹膜透析对甲状腺激素代谢的影响，以及甲状腺激素水平变化与腹膜透析并发症的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择湖南省人民医院2013年12月～2014年12月间收治的尿毒症患者150例，入选标准：既往无甲状腺疾病相关病史，临床症状平稳，30 d内无显性水肿、腹腔及其他部位感染，无心脑血管疾病、消化道出血及肿瘤、手术或外伤等。

其中尿毒症非透析患者70例[Ccr<15 mL/(min·1.73 m2)]为A组，其中，男32例，女38例，年龄26～82岁，平均(50.9±13.2)岁；原发病为慢性肾小球肾炎33例，高血压肾病18例，糖尿病肾病11例，其他8例。尿毒症行腹膜透析半年以上的患者80例为B组，其中，男43例，女37例，年龄22～80岁，平均(51.3±13.5)岁，原发病为慢性肾小球肾炎37例，高血压肾病19例，糖尿病肾病12例，其他12例。B组患者依据其甲状腺功能异常与否分为两个亚组：正常组(B1组，n=49)、异常组(B2组，n=31)。选择同期本院体检的正常人群70例为正常对照组 (C组)，其中，男35例、女35例，年龄20～68岁、平均年龄(49.7±11.3)岁。3组受试者间年龄、性别等一般资料间差异无统计学意义。本研究通过院伦理委员会审核，所有受试者均自愿参与，且签署知情同意书。

1.2 研究方法 透析所用腹膜透析液为Baxter PD4型透析液，规格：2L/袋，常规用浓度1.5%的透析液，有水肿时用2.5%、4.25%浓度的透析液。透析剂量每天8000 mL。将29例仅低T3以及亚临床甲减的B2组患者给予小剂量甲状腺素(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字H20041605)25 μg/d口服，1个月后复查甲状腺功能、血生化，LVEF等指标。

1.2.1 甲状腺功能、血液生化等指标检测:各组均于禁食12 h后清晨空腹抽取静脉血，检测总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)的含量、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐(SCr)、C反应蛋白(CRP)等。TSH检测：采用固相化学发光酶免疫分析法(CLEIA)检测，IMMULATE全自动化学发光免疫分析仪，由美国DPC公司生产，专人完成检测。FT3，FT4检测：采用化学发光免疫分析仪检测。

1.2.2 左心室射血分数：应用ALOKA- ProSoundα10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4MHz。采用双平面Simpson法测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.3 综合营养评估：由专业营养师进行综合营养评估(subjective global assessment，SGA)[4]，主要依据患者体重、上臂臂围、皮褶厚度等进行营养评估；主要分为营养良好(7分)、轻中度营养不良(8～15分)、重度营养不良(>16分)，后2者均以营养不良统计。

2 结果

2.1 各组甲状腺功能的检测 A组、B组FT3显著低于C组(P<0.01)，但TSH及FT4水平与C组比较，A组和B组的FT3、FT4水平的差异无统计学意义，见表1。

表1 3组的FT3、FT4、TSH水平比较Tab.1 Comparison of FT3，FT4，TSH among three ±s)

##P<0.01，与C组相比，compared with group C；**P<0.01，与A组相比，compared with group A

2.2 B1组与B2组相关检测指标的比较及相关分析

2.2.1 B组甲状腺激素水平：80例B组患者，依据其甲状腺功能异常与否将其分为正常组(B1组)、异常组(B2组)，其中B1组患者甲状腺功能正常，共计49例，占61.25%；B2组患者有23例为低T3综合症，占B组的28.75%，有亚临床甲减患者6例，占7.50%，有甲状腺功能减退患者2例，占B组的2.50%。B1组与B2组比较，ALB、CRP、SGA、LVEF比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 B1组、B2组检测指标的比较Tab.2 Comparison of indexes between B1 and B2 ±s)

2.2.2 相关分析：用Pearson和Spearman相关分析探测80例B组患者各项临床实验室指标的关系之间的关系，见图1。结果显示FT3与SGA、ALB、LVEF有显著正相关(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001)；，FT3与CRP为负相关(r=-0.981，P<0.001)。

图1 FT3与SGA、ALB、LVEF相关性分析Fig.1 Correlation analysis of FT3 with SGA, ALB and LVEF

2.3 口服甲状腺素片后检测 低T3以及亚临床甲减的CAPD患者给予小剂量甲状腺素治疗后，FT3及LVEF较治疗前明显改善(P<0.01)，FT4、TSH、ALB、SGA、CRP治疗前后无明显差异，见表3。

表3 甲状腺激素水平异常患者给予甲状腺素后检测指标改变±s)Tab.3 Changes of indexes in patients with abnormal thyroid hormone levels after given ±s)

**P<0.01，与治疗前比较，compared with before treatment

3 讨论

3.1 CAPD患甲状腺素水平偏低，以血清FT3水平降低为主 肾脏是人体重要的代谢器官，参与人体多种激素的分泌代谢等，其中就包括甲状腺激素，研究显示慢性肾功能衰竭时，甲状腺激素在外周组织中的代谢、甲状腺内碘化物的储存，、甲状腺结合球蛋白及甲状腺结合前蛋白的合成等都受到影响[5]。临床上将终末期肾病造成的甲状腺功能正常而激素水平紊乱称作甲状腺功能病态综合征(正常甲状腺功能低T3低T4综合征)，患者多有血清TT4、FT4水平正常或降低，TT3、FT3水平降低，及TSH正常或降低[6-8]。在Diez JJ的研究中，69例PD患者中有15.9%的患者有低T3综合征，有5.8%患者有原发性甲状腺功能减退症，而继发性甲状腺功能减退症占5.8%，亚临床甲状腺功能减退症占5.8%[9]。本研究中的31例CAPD患者中，有28.75%低FT3患者，有7.5%亚临床甲减患者，合计甲状腺功能异常者占38.75%。此外，本研究还发现CAPD组与非透析组尿毒症甲状腺激素比较，其差异也无统计学意义，提示CAPD不能改善患者的甲状腺功能紊乱，与文献报道一致。

3.2 CAPD患者低甲状腺素水平与营养(ALB、SGA)，炎症，左心功能均有显著相关性 1999年，Stenvinkel提出了MIA综合征[10]的概念，认为慢性肾功能衰竭患者中存在营养不良-炎症-心血管病的病理改变过程，近年来ESRD患者营养不良与炎症心血管疾病之间的关系研究也得到了广泛关注[11-12]。本研究结果也显示，本组CAPD患者SGA、血清白蛋白与LVEF；CRP与血清白蛋白、LVEF两两之间均存在显著相关性。研究表明营养不良、炎症和心血管疾病均为影响腹膜透析患者预后的重要因素，并相互促进，加重预后不良。T3对于心脏及周围血管的作用是能提高心脏收缩功能及心室输出量，当患者出现低T3综合征时，会影响血管紧张度，降低左心室排出量，导致患者出现动脉粥样硬化且病情不断进展。ESRD患者多有左心室功能障碍、左心室肥厚等心血管并发症，有文献报道T3和低白蛋白血症是低T3对心脏产生影响的中间机制，低甲状腺素状态合并MIA综合征为CAPD患者不良临床预后的重要危险因素[13]。

3.3 补充小剂量的甲状腺激素可以提高左心收缩功能，但是对白蛋白、SGA、CRP改变影响甚微，目前关于ESRD是否需要替代治疗尚无定论。有学者认为使用LT替代治疗后，甲状腺功能正常状态与异常状态比较，糖、脂代谢，心血管危险因素差异无显著性，对于年轻SCH患者替代治疗是否有益尚不确切，而对于年龄较大者，LT替代治疗可能带来患者难以耐受的不良反应。而主张替代治疗者则认为，LT可以降低SCH所致的心血管疾病发病及死亡风险，改善代谢综合征，进而带来心血管方面的收益。也有研究指出TSH>10 mIU/L，或甲状腺肿大的ESRD患者，主张LT替代治疗，而TSH水平4～10 mIU/L者，则无需治疗[14-15]。本研究发现，给予ESRD患者小剂量短期的LT，可以改善心肌收缩力，但是患者的白蛋白，营养状况以及CRP无明显变化，因服用LT可增加心肌耗氧量，增快心率，故CAPD患者在ESRD状态时补充LT时需要斟酌，补充LT时需要监测患者心率，基础代谢率，以及多项生理指标，在安全的情况下给予短时补充。

[1] 赵珉，郝丽，王笑薇，等.慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化及意义[J].安徽医学，2009，30(8)：903-904.

[2] 杨金友，张巧玲，孙莉莉，等.慢性肾功衰竭影响因素的病例对照研究能[J].中国全科医学，2015，18(4)：413-416.

[3] 工海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京人民卫生出版，2003：1-301.

[4] 吴一帆，何丽换，傅立哲，等.主观综合营养评估法在慢性肾脏病患者中的运用[J].广东医学，2012，33(13)：1892-1895.

[5] Zhang J,Dong SS,Kang Y,et al.Correlation between blood glucose fluctuation and oxidative stress in patients with type 2 diabetic nephropathy [J].Chinese General Practice,2013,16(29):3410-3413.

[6] Thysen B,Gatz M,Freeman R,et al.Serum thyroid hormone levels in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis and regular hemodialysis [J].Nephron 1983,33(1):49-52.

[7] De Groot LJ.Dangerous dogmas in medicine:the nonthyroidal illness syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,1999,84(1):151-164.

[8] 周仁.正常甲状腺病态综合症[J].国外医学·内分泌学分册，1998，18(1)：40.

参考文献

[9] Pérez SR,Díez JJ,Bajo MA,et al.Thyrotropin and free thyroxine concentrations do not affect cardiovascular disease and mortality in euthyroid peritoneal dialysis patients [J].Perit Dial Int November-December,2013,33(6):697-700.

[10] Stenvinkel P，Heimburger O，Lindoholm B，et al.Are there two types of malnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationships between MIA syndrome [J].Nephrol Dial Transplant，2001，15(7):953-960.

[11] 董捷，王海燕．腹膜透析病人营养不良、炎症和心血管疾病的关系初探[J].中华肾脏病杂志，2002，18(5)：317，321.

[12] Nugent KA,Fathima SF, Feigl AB et al.The burden of chronic kidney disease on developing nations:a 21st century challenge in global health[J].Nepbron Clin Tract,2011,118(1):269-277.

[13] Zoccali C,Benedetto FA,Mallamaci F,et al.Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patientis:Prognostic value of left ventricular hypertrophy progression[J].Kidney Int,2004,65(4):1492-1498.

[14] Giuseppe E,Vincenzo P,Sebastiano C.Subclinical hypothy-roidism is linked to micro-inflammation and predicts death incontinuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transpl,2007,22(2):538-544.[15] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].上册.第12版.北京：人民卫生出社，2005：1246-1253.

(编校：王俨俨)

Study on effect and correlation of thyroid hormone level changes in peritoneal dialysis patients by thyroxin tablet

OU YANG sha-xi,CHEN Ying,HUANG An-lan,LIANG Yu-mei,QIAN Shu-yi,LONG Xiang-dang

(Department of Nephrology, Hunan Provincal People’s Hospital, Hunan 415003, China)

ObjectiveTo investigate the changes of thyroid hormone in peritoneal dialysis patients and analyse its impact factors, as well as the therapeutic effects of small dose of thyroxine.Methods150 uremic patients in Hunan Provincial People’s Hospital from December 2013 to December 2014 were selected, 70 cases of uremia non-dialysis patients were divided into group A, while 80 uremia peritoneal dialysis for more than half a year were divided into group B. 70 cases healthy examinees during the same period in our hospital were selected as control group (group C). The total triiodothyronine (T3), total thyroxine (T4), free triiodothyronine (FT3), free thyroxine (FT4), thyroid stimulating hormone (TSH), hemoglobin (Hb), serum albumin (ALB), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), serum creatinine (SCr), C reactive protein (CRP) and left ventricular ejection fraction (LVEF), subjective global assessment of nutritional act (SGA) and other indicators were detected in three groups. Patients in group B were divided into two sub-groups according to thyroid hormone levels: B1 group had normal thyroid level while B2 abnormal. And the administration of small dose of thyroid hormone was given to patients in group B2, and the effect of the administration was evaluated by the above indexes.ResultsThe FT3 in group A and B were significantly lower than that in group C (P<0.01). There were significant differences of levels of ALB, CRP, SGA between group B1 and group B2, and the FT3 level in group B was significant correlated with SGA, ALB, LVEF(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001). After treated with small dose of thyroid hormone, FT3 and LVEF were improved while FT4, TSH, ALB, SGA, CRP were not improved in group B2.ConclusionThe thyroid hormone level in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis decreases which is dominated with FT3. The decreased thyroid level is significantly correlated with nutrition (ALB, SGA) and left ventricular function. The administration of small dose of thyroid hormone can improve the left ventricular systolic function.

thyroxin tablet；peritoneal dialysis; thyroid hormone levels; malnutrition; cardiovascular disease

湖南省卫生厅基金项目(B2010-065)

欧阳沙西，女，本科，副教授，副主任医师，研究方向：肾内科各种疾病的诊断及治疗，及慢性肾功能不全的各种替代治疗及非透析治疗，E-mail：oyangshaxi@126.com。

R459.5

A

1005-1678(2015)03-0092-03