丙泊酚与七氟烷分别联合右美托咪定对骨肿瘤手术患者术后认知功能、血沉及氧化应激产物的影响

吕文艳，蒋仙红，徐文强，王靖宇，张曙报

(解放军117医院 麻醉科，浙江 杭州 310000)



丙泊酚与七氟烷分别联合右美托咪定对骨肿瘤手术患者术后认知功能、血沉及氧化应激产物的影响

吕文艳，蒋仙红，徐文强，王靖宇，张曙报

(解放军117医院 麻醉科，浙江 杭州 310000)

目的 探讨丙泊酚与七氟烷分别联合右美托咪定对骨肿瘤手术患者术后认知功能、血沉及氧化应激产物的影响及其意义。方法 选取解放军117医院已确诊为骨肿瘤且需要手术治疗的患者52例，采用随机数字表法将患者随机分为七氟烷组和丙泊酚组，七氟烷组在麻醉维持时同时应用七氟烷和右美托咪定；丙泊酚组患者在麻醉维持时同时应用丙泊酚和右美托咪定。手术结束后比较2组患者的认知功能评分、苏醒时间、血沉值以及氧化应激产物水平。结果 与丙泊酚组同时段比较，术后6、12、24 h七氟烷组认知功能评分较高(P<0.05)，在24 h七氟烷组认知功能评分恢复至术前水平。七氟烷组自主呼吸、睁眼、拔除气管插管以及定向力恢复时间均短于丙泊酚组(P<0.05)。与丙泊酚组同时段比较，术后5、10 d七氟烷组血沉值较低(P<0.05)，七氟烷组在术后10 d其血沉值恢复至术前水平。与丙泊酚组术后比较，七氟烷组患者超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)水平显著降低(P<0.05)，七氟烷组总抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平显著升高(P<0.05)。结论 七氟烷联合右美托咪定相对丙泊酚联合右美托咪定对骨肿瘤患者术后认知功能的影响更小，对临床手术治疗骨肿瘤具有重要意义。

骨肿瘤；七氟烷；丙泊酚；认知功能；血沉；氧化应激产物

骨肿瘤是指发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤[1]。据相关流行病学调查发现[2]，骨肿瘤的发病率女性约为1.060人/10万人，男性约为1.112人/10万人，属于较少见的肿瘤类型，其中良性较恶性多发，良性发病率约为56%，而恶性仅达27%。成年人骨肉瘤占所有病例的15.6%，发病率随年龄升高而下降[3]。临床资料显示[4]，骨肉瘤好发于长骨的干骺端，而骨骺则通常很少受到影响。临床对于良性骨肿瘤主要以刮除植骨术以及外伤性骨肿瘤的切除等外科手术为主，恶性骨肿瘤主要以截肢术等外科手术以及化疗、放疗等为主，愈后较差、致残率较高。骨肿瘤手术多应用丙泊酚或七氟烷进行麻醉，有学者研究指出[5]，右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高效高选择性的α2-受体激动剂，具有镇静镇痛，抗交感作用，抑制应激反应，抑制炎症作用，且不抑制呼吸功能，广泛应用于麻醉重症监护领域。DEX 可改善老年认知功能，降低术后认知障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)的发病率，但是临床关于将丙泊酚或七氟烷联合右美托咪定对骨肿瘤术后认知功能的影响的报道较为少见。本研究通过对骨肉瘤手术患者分别应用丙泊酚和七氟烷联合右美托咪定，探讨其对骨肉瘤手术患者认知功能、血沉以及氧化应激产物的影响，为骨肉瘤患者的治疗提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月～2014年5月于解放军117医院行骨肿瘤手术治疗的骨肿瘤患者52例，采用随机数字表法随机分为丙泊酚组和七氟烷组。丙泊酚组26例，年龄15～75岁，平均(43.5±8.6)岁；病程1～3月，平均(2.17±0.43)个月；其中骨软骨瘤10例，骨巨细胞瘤16例。七氟烷组26例，年龄14～78岁，平均(44.7±8.5)岁；病程1～3月，平均(2.02±0.33)个月；其中骨软骨瘤11例，骨巨细胞瘤15例。2组研究对象年龄、性别、病程、疾病分型一般情况差异无统计学意义。本研究得到伦理委员会批准。

根据2010年《骨肉瘤诊断、治疗、随访的ESMO临床指南》[6]中关于骨肿瘤的诊断标准而拟定以下纳入标准：①有疼痛和压痛等症状；②局部肿块和肿胀；③X线等影像检查提示骨与骨组织基本病变；④通过病理检查确诊为骨肿瘤患者；⑤患者需要手术治疗患者或其家属同意并自愿参与本实验；⑥X线、超声等检查无心、肝、肾等器质性病变者；⑦患者对丙泊酚、七氟烷和右美托咪定无过敏者；

排除标准：①不愿参与本研究或不符合纳入标准者；②患者长期服用影响精神系统功能药物；③既往患有脑梗死等精神神经系统疾病者；④患有乙肝、艾滋病等具有传染性较强疾病者；⑤合并有严重肝、肾功能不全疾病患者；⑥患有心肌梗死、心力衰竭、肺心病、呼吸衰竭等重大原发疾病者；⑦患有严重听觉、视觉障碍患者；⑧患有老年痴呆等认知功能障碍疾病者；⑨患有精神类疾病不能配合研究者。

1.2 研究方法 各组患者均未应用麻醉前药物。进入手术室后按手术前准备常规操作，予面罩吸氧、开放静脉通道，术前肌注阿托品(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020766)0.5 mg。麻醉前诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)1.5 mg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)1.5 μg/kg静脉注射，待患者肌肉松弛后行气管插管维持吸氧，潮气量维持在10 mL/kg，维持术中SPO2>98%。

麻醉维持：丙泊酚组患者在麻醉诱导前予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)0.5 μg/kg，持续泵注10 min，麻醉诱导后继续泵注右美托咪定维持量为0.5 μg/(kg·h)，同时持续泵入丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079)0.1 mg/(kg·h)。七氟烷组患者在麻醉诱导前予右美托咪定0.5 μg/kg，持续泵注10 min，麻醉诱导后继续泵注右美托咪定维持量为0.5 μg/(kg·h)，同时持续吸入2.0%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)维持麻醉直至手术结束前约20 min。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 血清指标采集：所有研究对象均于手术前、手术后，采集空腹肘静脉血5 mL，其中2 mL置于真空采血管中，以留备用。余血液于室温下用水平离心机以3000 r/min转速离心20 min，分离血清，以留备用。

1.3.2 血沉测定方法：所有研究对象均于手术前，手术后1、5、10 d采用魏氏法测定血沉，采集1.5 mL红细胞悬液加入含1.9 mmol/L的枸橼酸钠溶液0.5 mL的试管中使2者混匀，然后采用“魏氏血沉管”吸取混匀后的红细胞悬液直至0刻度处，置于垂直血沉架上放置1 h，观察血浆高度，计算血沉值。

1.3.3 认知功能评价：分别于患者结束手术后6、12、24 h，采用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评定患者认知功能评分，并记录患者术后苏醒所用时间。

1.3.4 氧化应激产物浓度测定方法：超氧化物歧化酶(superoxide dismutase ，SOD)测定采用黄嘌呤氧化酶法，丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)检测采用硫代巴比妥酸化学比色法，总抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)测定采用总抗氧化能力试剂盒测定(试剂盒及所用试剂均由Beckman公司提供)，以上操作均由本院实验室专业人员严格操作。

2 结果

2.1 2组患者手术前后认知功能评价比较 本研究显示，手术前2组患者认知功能评分比较，差异无统计学意义。术后2组患者的认知功能评分呈逐步上升趋势，与丙泊酚组同时段比较，术后各时间点七氟烷组认知功能评分较高(P<0.05)，在24 h丙泊酚组认知功能评分仍显著低于术前(P<0.05)，而七氟烷组在术后24 h其认知功能评分已恢复至术前水平。见表1。

表1 2组患者手术前后认知功能评价比较±s，分)Tab.1 Comparison of MMSE between two groups pre-and ±s,score)

*P<0.05，与同组术前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与丙泊酚组比较，compared with propofol group

2.2 2组患者术后恢复时间比较 本研究显示，手术后2组患者从停止用药到定向力恢复时间比较，七氟烷组自主呼吸、睁眼、拔除气管插管以及定向力恢复时间均短于丙泊酚组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复时间比较Tab.2 Comparison of postoperative recovery time between two ±s，min)

#P<0.05，与丙泊酚组比较，compared with propofol group

2.3 2组患者手术前后血沉值比较 本研究显示，手术前2组患者血沉值比较，差异无统计学意义，基线可比。治疗后2组患者的血沉值呈逐步下降趋势，与同组前一时段比较差异有统计学意义(P<0.05)，但丙泊酚组在术后10d其血沉值仍高于术前(P<0.05)，七氟烷组在术后10d其血沉值已恢复至术前水平。见表3。

表3 2组患者血沉值比较Tab.3 Comparison of ESR between two ±s,mm/h)

*P<0.05，与同组术前比较，compared with the same group pre-operation surgery；△P<0.05，与同组前一时段比较，compared with the same group at former timepoint；#P<0.05，与丙泊酚组比较，compared with propofol group

2.4 2组患者手术前后血清氧化应激产物水平比较 本研究中，术前2组患者SOD、MDA、T-AOC差异无统计学意义，基线可比。术后2组患者SOD、MDA水平均较术前升高(P<0.05)，且七氟烷组低于丙泊酚组(P<0.05)；2组患者T-AOC水平均较术前降低(P<0.05)，且七氟烷组高于丙泊酚组(P<0.05)。见表4。

组别 例数时间SOD(U/mL)MDA(mmol/mL)T-AOC(U/mL)丙泊酚组26治疗前60.75±8.322.17±0.3218.96±2.18治疗后95.77±13.50*5.22±0.72*13.30±2.01*丙泊酚组26治疗前61.31±8.142.09±0.3118.63±2.35治疗后82.19±10.35*#4.18±0.60*#15.19±2.12*#

*P<0.05，与同组术前比较，compared with the same group pre-operation；#P<0.05，与丙泊酚组比较，compared with propofol group

3 讨论

骨肿瘤主要通过外科手术治疗，患者经手术后其认知功能会有不同程度下降，甚至有患者并发为认知功能障碍(POCD)，导致这种情况的机制目前并不是十分清楚，可能与麻醉药的类型有联系。现有文献认为右美托咪定能够通过抑制氧化应激反应从而降低认知功能障碍的发生[7]，其与七氟烷复合应用能有效缓解七氟烷导致患者发生POCD的几率[8]。本研究对骨肉瘤手术患者分别应用丙泊酚和七氟烷联合右美托咪定，探讨其对骨肉瘤手术患者认知功能、血沉以及氧化应激产物的影响，并得出相关结论。

本研究结果显示，2组患者术前认知功能差异无统计学，均处于正常值水平。表1显示，术后2组患者认知功能均降低，可见麻醉对手术患者认知功能具有较大影响，这一结论与其他学者“麻醉与手术患者术后认知功能障碍有关”[9]的结论相一致。从术后6 h即可看出，七氟烷组患者认知功能评分开始高于丙泊酚组(P<0.05)，可见七氟烷联合右美托咪定对手术患者造成的认知功能障碍恢复较快。术后24 h 2组患者的认知功能评分差异更说明这一点，七氟烷组患者认知功能评分与术前差异已经无统计学，可见通过24 h的时间七氟烷组患者认知功能已经恢复至术前水平，而丙泊酚组在术后24 h时其认知功能评分仍低于术前(P<0.05)。其原因可能与右美托咪定具有脑保护作用的药理机制有关，能有效防止中枢神经系统受损，从而降低患者术后认知功能障碍的发生。目前认为右美托咪定能够通过抑制应激反应和炎症反应降低POCD的发生，右美托咪定与七氟烷复合应用可以降低七氟烷导致的躁动发生率[10]。右美托咪定还通过降低神经元放电从而产生镇痛、镇静及抗焦虑等辅助麻醉的作用。由此可见，在手术时七氟烷联合应用右美托咪定具有促进患者术后认知功能恢复的意义。

本研究结果显示，七氟烷组患者术后恢复时间短于丙泊酚组。表2显示，2组患者在停止用药后，七氟烷组患者苏醒时间短于丙泊酚组(P<0.05)，这一结果也能从侧面证实表1结论的正确性，七氟烷联合应用右美托咪定能使患者在术后较短的时间内苏醒，且使患者在较短的时间内认知功能恢复至术前水平。但是王雷等[11]指出，七氟烷联合右美托咪定与丙泊酚联合右美托咪定对手术患者停药后的苏醒时间没有较大差异，这一结果的不同可能是药物的应用剂量不同所致，但该学者指出七氟烷联合应用右美托咪定相对于丙泊酚联合右美托咪定具有减轻术后伤口疼痛以及缓解患者焦躁不安的作用。

本研究结果显示，七氟烷组患者术后血沉恢复更优于丙泊酚组(P<0.05)。本研究中2组患者术后血沉均加快(P<0.05)，其原因与多种因素相关，推测其与机体在手术过程中受到较大创伤并引起机体氧化应激反应从而影响血液流变学，导致氧化应激产物增加，其中包括电位极不平衡的分子，导致血沉加快。表3显示，七氟烷组患者血沉值在术后10d即已恢复至正常水平，而丙泊酚组患者血沉值相比于治疗前仍有差异(P<0.05)。表4中提示，实验组患者术后氧化应激产物SOD、MDA低于丙泊酚组，而T-AOC水平高于丙泊酚组。氧化应激反应反映了手术患者脑组织受损的程度[12]。MDA是人体产生的具有自身损害毒性的一种氧化应激产物，其血清浓度能够较为准确地反应机体脑组织自由基损伤程度，七氟烷组患者术后血清丙二醛明显低于丙泊酚组，其原因可能与七氟烷组患者术后脑组织损伤较轻有关。SOD是一种对氧自由基的清除具有重要意义的酶，而人体内所有酶类与非酶类的抗氧化物质统一称为总抗氧化能力，是反映人体自身抗氧化能力水平的整体指标。七氟烷组患者术后血清SOD、MDA水平明显低于丙泊酚组，而T-AOC水平高于丙泊酚组，可见七氟烷组患者自由基清除力和神经保护能力较丙泊酚组强，这可能也是七氟烷组患者认知功能评分较早恢复至术前水平的原因之一。

本研究通过对52例骨肿瘤患者的术后认知功能、血沉值以及氧化应激产物的变化，证实七氟烷联合右美托咪定相对丙泊酚联合右美托咪定对骨肿瘤患者术后认知功能的影响更小。在未来的研究中，本课题组将对七氟烷联合右美托咪定对骨肿瘤手术患者术后认知功能变化的药理机制进行更入的研究，为本实验所得出的结果做出进一步的论证和分析。

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(编校：王俨俨)

Effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumor

LV Wen-yan, JIANG Xian-hong, XU Wen-qiang, WANG Jing-yu, ZHANG Shu-bao

(Department of Anesthesia, The 117th Hospital of PLA, Hangzhou 310000, China)

ObjectiveTo explore effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumour.Methods52 cases with bone tumor and requiring a surgery were selected and divided into sevoflurane group and propofol group randomly. The sevoflurane group were anesthetized with sevoflurane and dexmedetomidine. Propofol group were anesthetized with propofol and dexmedetomidine. The cognitive function score, recovery time, sedimentation value and oxidative stress level were compared after operation.ResultsCompared with propofol group at the same time, the cognitive function score of patients in sevoflurane group at postoperative 6, 12, 24 h were higher (P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 24 h(P<0.05). The recovery time of spontaneous breathing, eyes open, remove endotracheal intubation and directional force in sevoflurane group were shorter than that in propofol group(P<0.05). Compared with propofol group at the same time, the erythrocyte sedimentation rate in sevoflurane group at postoperative 5, 10d were lower(P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 10 d(P<0.05). Compared with propofol group postoperation, the superoxide dismutase (SOD) and methane dicarboxylic aldehyde (MDA) levels in sevoflurane group were lower, total antioxidant capacity (T-AOC) level was higher(P< 0.05).ConclusionSevoflurane has a smaller effect on postoperative cognitive function than propofol in patients with bone tumor, combined with dexmedetomidine, which has an important significance to clinical surgery.

bone tumor; sevoflurane; propofol; cognitive function; erythrocyte sedimentation rate; oxidative stress product

吕文艳，女，本科,主治医师，研究方向：临床麻醉，E-mail：dlvwenyan@aliyun.com。

R614

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1005-1678(2015)08-0128-04