帕瑞昔布对腹腔镜宫颈癌手术患者围手术期细胞因子及术中异丙酚维持剂量的影响研究

刘洋，王生，郭平选，王振华，王蕊

(1.唐山开滦总医院 麻醉科，河北 唐山 063000；2.唐山工人医院 皮肤科，河北 唐山 063000；3.唐山开滦总医院 手术室，河北 唐山 063000)



帕瑞昔布对腹腔镜宫颈癌手术患者围手术期细胞因子及术中异丙酚维持剂量的影响研究

刘洋1，王生2，郭平选1，王振华1，王蕊3

(1.唐山开滦总医院 麻醉科，河北 唐山 063000；2.唐山工人医院 皮肤科，河北 唐山 063000；3.唐山开滦总医院 手术室，河北 唐山 063000)

目的 探讨不同剂量帕瑞昔布对腹腔镜宫颈癌手术患者围手术期细胞因子影响及术中异丙酚维持剂量的影响。方法 收集开滦总医院于2014年6月～2015年6月收治的宫颈癌患者60例，均进行腹腔镜手术治疗，根据麻醉诱导前注射帕瑞昔布用量不同分为对照组、低剂量组和高剂量组，每组各20例，分别于麻醉前、术毕、术后12 h、术后24 h，对所有患者的血清IL-6、IL-12、TNF-α水平，术中异丙酚维持剂量，及术后镇痛情况进行检测。结果 3组患者间血清IL-6、TNF-α水平比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。3组患者间血清IL-12水平比较显示，高剂量组>低剂量组>对照组(P<0.05)。3组患者间术中异丙酚维持剂量比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。3组患者间术后VAS、RS评分比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。结论 高剂量帕瑞昔布能够显著降低腹腔镜宫颈癌手术患者血清IL-6、TNF-α水平，提高血清IL-12含量，降低术中异丙酚维持剂量，镇痛效果良好。

帕瑞昔布；腹腔镜宫颈癌手术；细胞因子；异丙酚

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率为妇女恶性肿瘤的首位，严重威胁妇女的健康，发病率仅次于乳腺癌，由于各种原因导致宫颈部位细胞异常分化增生引起[1]。目前，全世界每年约有50万新发宫颈癌患者，85%发生在欠发达地区，59%发生在亚洲[2]。每年死于宫颈癌的妇女约20余万，而我国每年有13.15万妇女患病，死亡率达5.3万/年，发病率居于世界第2位。宫颈癌治疗的预后与治疗时机关系密切，早期宫颈癌可以采用手术治疗，保留卵巢手术可以明显提高患者术后的生活质量。

因此对于年龄<45岁，月经周期正常，宫颈癌临床分期属Ⅰ、Ⅱ者，临床常采用保留卵巢手术，较好的改善患者的生存质量[3]。与开腹手术比较，腹腔镜手术具有切口小、术后疼痛轻的优点，能够降低患者术中出血、输尿管损伤、切口疝及下肢静脉血栓等并发症[4]，但手术中使用全麻药物有呼吸抑制作用，还能引起患者血流动力学改变，手术过程中对内脏也有牵拉，容易造成术后并发炎症、痛觉过敏、躁动等不良反应。因此，医学界提出了超前镇痛的观点，即在麻醉诱导前预先使用药物降低患者对痛觉的敏感性，以达到减少麻醉药物用量和术后镇痛的目的[5]。本研究通过对患者围手术期细胞因子水平、术中异丙酚维持剂量以及术后镇痛效果进行分析研究，探讨不同剂量帕瑞昔布对腹腔镜宫颈癌手术患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集开滦总医院院2014年6月～2015年6月的确诊为宫颈癌的患者60例，拟行腹腔镜手术。年龄38～55岁，平均年龄(46.2±6.5)岁，根据麻醉诱导前注射帕瑞昔布用量不同分为对照组、低剂量组和高剂量组，每组各20例，其中对照组20例，年龄37～54岁，平均年龄(45.8±6.9)岁，病程0.4～1.1年，平均病程(0.6±0.2)年；低剂量组20例，年龄38～54岁，平均年龄(46.4±7.1)岁，病程0.2～0.9年，平均病程(0.5±0.1)年；高剂量组20例，年龄38～55岁，平均年龄(46.1±5.8)岁，病程0.3～1.0年 ，平均病程(0.6±0.2)年，3组一般资料比较差异无统计学意义。

诊断及排除标准：诊断依据根据2013NCCN宫颈癌诊治指南[6]，并经病理学检查确诊；排除标准：①经过手术、放化疗再复发者；②近期服用任何种类的抗生素；③合并其他恶性肿瘤；④严重的心脑血管、肝肾功能异常等内科疾病；⑤合并手术禁忌症；⑥病历资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：患者进入手术室后，进行留置针穿刺，建立静脉通路，监测生命体征。所有患者给予常规麻醉药物静注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)0.04 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)1.5 mg/kg、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)3 pg/kg、维库溴铵(成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411)0.1 mg/kg诱导。在麻醉诱导前30 min，对照组给予生理盐水5 mL静注，低剂量组给予注射用帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，国药准字J20080044)20 mg静注，高剂量组给予注射用帕瑞昔布钠40 mg静注。术中持续泵入异丙酚持续麻醉，缝皮时停用，并记录各组患者异丙酚用量。术毕密切观察病情变化，对症处理。

1.2.2 血清指标采集：所有研究对象均采集麻醉前、术毕、术后12 h、术后24 h空腹静脉血5 mL，然后分离血清，采用临床检验科美国biotek ELx800全自动酶联免疫分析仪，检测TNF-α，IL-6及IL-12水平，试剂盒购自武汉博士的生物制剂有限公司，整个实验严格按照试剂盒说明操作，通过ELISA法检测血清中白介素6(IL-6)、白介素12(IL-12)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。

1.2.3 镇痛效果比较：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)和躁动评分(RS)标准，于术后2 h对患者的镇痛镇静效果进行评价。

2 结果

2.1 3组患者围手术期血清IL-6水平比较 术毕、术后12 h、术后24 h，3组患者的血清IL-6水平较麻醉前明显变化，3组患者间血清IL-6比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者围手术期血清IL-6水平比较±s)Tab.1 Comparison of IL-6 in serum of three groups in perioperative period ±s)

*P<0.05，与麻醉前比较，compared with pre-anesthesia ；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group；△P<0.05，与低剂量组比较，compared with low-dose group

2.2 3组患者围手术期血清TNF-α水平比较 术毕、术后12 h、术后24 h，3组患者的血清TNF-α水平较麻醉前明显变化，3组患者间血清TNF-α水平比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者围手术期血清TNF-α水平比较±s)Tab.2 Comparison of TNF-α in serum of three groups in perioperative period ±s)

*P<0.05，与麻醉前比较，compared with pre-anesthesia；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group；△P<0.05，与低剂量组比较，compared with low-dose group

2.3 3组患者围手术期血清IL-12水平比较 与麻醉前比较，对照组术毕、术后12 h、术后24 h血清IL-12水平均较低(P<0.05)；高剂量组和低剂量组术毕血清IL-12水平较低(P<0.05)，术后12 h、术后24 h血清IL-12水平较高(P<0.05)；术后3组患者的血清IL-12水平较麻醉前变化明显，3组患者间血清IL-12水平比较顺序为高剂量组>低剂量组>对照组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者围手术期血清IL-12水平比较±s)Tab.3 Comparison of the IL-12 in serum of three groups in perioperative period ±s)

*P<0.05，与麻醉前比较，compared with pre-anesthesia ；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group；△P<0.05，与低剂量组比较，compared with low-dose group

2.4 3组患者术中异丙酚维持剂量比较 3组患者间术中异丙酚维持剂量高低为，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者术中异丙酚维持剂量比较±s)Tab.4 Comparison of dose of propofol of three groups ±s)

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group；△P<0.05，与低剂量组比较，compared with low-dose group

2.5 3组患者间术后VAS、RS评分比较 3组患者间术后VAS、RS评分比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者间术后VAS、RS评分比较Tab.5 Comparison of VAS and RS score of three groups ±s)

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group；△P<0.05，与低剂量组比较，compared with low-dose group

3 讨论

近年来，随着我国社会生活方式的不断改变，宫颈癌已经成为威胁女性生命健康的第二大恶性肿瘤，并且有年轻化的趋势，给患者及其家庭带来较大的痛苦和负担。手术是治疗早期宫颈癌最有效的办法。近年来，腹腔镜手术被广泛应用于妇科良性卵巢肿瘤和异位妊娠的附件切除术、子宫肌瘤的肌瘤剥除术或单纯子宫切除术。腹腔镜下根治性子宫切除手术及其改良术式建议适用于ⅠA1、ⅠB1、ⅠB2和部分ⅡA 期宫颈鳞癌或宫颈腺癌[7]。人们也意识到全麻手术术中需要使用异丙酚等药物维持麻醉，此类药物停用后患者苏醒时间缩短，部分患者腹腔镜术后会出现肩部酸痛，持续2～3 d，出现酸痛的原因，可能与气腹时牵拉膈肌，或由于CO2过多，肩部乳酸堆积所致。术后CO2扩散，腹腔酸化，残余气体可致腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，导致疼痛。气腹压力过高造成心肌缺氧、体温下降、酸碱平衡失调、气胸等，这些并发症的发生均与手术时间呈正相关[8]。阿片类药物是常用的镇痛药物，能够抑制患者痛觉敏感性升高，达到镇痛目的，但是使用中往往需要加大剂量，出现免疫抑制等不良反应[9]，因此，非甾体类抗炎药(NSAIDs)的镇痛作用逐渐引起重视。帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用，且对胃肠道的副作用较小，对血小板的影响不大，联合应用帕瑞昔布钠对患者有一定的免疫保护作[10]。有研究表明[11]，帕瑞昔布可有效缓解腹腔镜手术的术后疼痛，且无明显不良反应。在本实验通过检测分析患者围手术期炎症因子、术中异丙酚维持剂量以及术后镇痛效果，来探讨不同剂量帕瑞昔布对腹腔镜宫颈癌手术患者炎症、疼痛等并发症的影响。

高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)，证实了帕瑞昔布具有控制炎症反应的作用，且高剂量药物作用效果较强。IL-6和TNF-α都是炎症因子，IL-6由单核-巨噬细胞等分泌，是引起炎症反应和术后免疫损伤的重要因子。研究发现[12]，腹腔镜手术会对正常组织造成一定损伤，刺激IL-6、TNF-α等炎症因子的产生，诱导炎症反应，这些因子还能够影响脊髓的伤害感受机制，具有痛觉增敏作用，是评估术后炎症反应和疼痛的指标。帕瑞昔布属于解热镇痛抗炎药，能够抑制前列腺素、组胺等物质的释放，减轻炎症反应，降低炎症因子水平。

IL-12也是一种细胞因子，但是与IL-6不同，IL-12由B淋巴细胞和巨噬细胞产生，能够促进TH细胞亚群的分化，调节机体的免疫反应，发挥抗感染以及抗肿瘤的作用。帕瑞昔布无论术前还是术后给药都可以增加IL-12的分泌和抑制IL-4分泌，升高IL-12/IL-4比值，诱导围术期TH0向THl分化，有利于抗感染免疫[13]。创伤患者外周血IL-12水平显著降低，手术也是创伤的一种，提示手术也能造成IL-12水平下降，免疫失衡。本研究结果显示，与麻醉前比较，对照组术毕、术后12 h、术后24 h血清IL-12水平均较低，高剂量组和低剂量组术毕血清IL-12水平较低(P<0.05)，表明手术确实能使IL-12水平降低；而3组患者间血清IL-12水平比较显示，高剂量组>低剂量组>对照组(P<0.05)，表明高剂量帕瑞昔布能够促进IL-12的分泌，使其迅速恢复，发挥抗感染、抗肿瘤作用。

异丙酚是快速的全身麻醉剂，以起效快、作用平稳、易苏醒、等优点在临床麻醉中广泛使用。但是，异丙酚作用时间较短，停药后其镇痛作用迅速消失，容易引起痛觉过敏和躁动[14]，另外，异丙酚能够触发细胞壁局部激肽级联反应，促进激肽原的释放，引起注射痛，此反应具有剂量依赖性。本研究结果显示，3组患者间术中异丙酚维持剂量比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)，表明高剂量帕瑞昔布的良好镇痛效果能够使异丙酚的维持剂量减少，从而减少相关并发症的发生。3组患者间术后VAS、RS评分比较显示，高剂量组<低剂量组<对照组(P<0.05)，表明高剂量的帕瑞昔布具有更好的镇痛效果，能够防止术后躁动的发生，减轻患者痛苦。这可能与帕瑞昔布抑制前列腺素合成，减少IL-6、TNF-α等细胞因子释放，减轻炎症反应与神经源性水肿，抑制异丙酚引起的外周痛觉过敏等作用有关。

本实验通过对60例腹腔镜宫颈癌手术患者血清IL-6、IL-12、TNF-α水平，术中异丙酚维持剂量，及术后镇痛情况进行分析，证实了高剂量帕瑞昔布能够显著降低腹腔镜宫颈癌手术患者血清IL-6、TNF-α水平，提高血清IL-12含量，降低术中异丙酚维持剂量，镇痛效果良好。本实验所反映的现象将在下一步的分子机制研究中，做出进一步论证和分析。

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(编校：王冬梅)

Effect of different doses of parecoxib on perioperative cellular factors and the maintenance dose of propofol in patients with laparoscopic cervical cancer surgery

LIU Yang1, WANG Sheng2, GUO Ping-xuan1, WANG Zhen-hua1, WANG Rui3

(1.Department of Anesthesiology, Kailuan General Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, China; 2.Department of Dermatology; Tangshan Gongren Hospital of Hebei, Tangshan 063000, China; 3.Operating Room, Kailuan General Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, China)

ObjectiveTo analyse effect of different doses of parecoxib on perioperative cellular factors and the maintenance dose of propofol in patients with laparoscopic cervical cancer surgery.MethodsCollected 60 patients who were diagnosed with cervical cancer in our hospital from June 2014 to June 2015.All patients underwent laparoscopic surgery,according to the injection of parecoxib different amount before induction of anesthesia divided into control group,low dose group and high dose group,20 cases in each group,respectively before anesthesia, postoperative, postoperative 12 h and postoperative 24 h, of all patients with serum IL-6, IL-12 and TNF-a level,intraoperative propofol maintenance dose,and postoperative analgesia were detected.ResultsThe levels of serum IL-6 and TNF-α in three groups showed that:high dose group low dose group>control group (P<0.05).The maintenance dose of propofol in the three groups showed that：high dose group< low dose group

parecoxib; laparoscopic operation of cervical cancer; cytokine; propofol

刘洋，女，硕士，主治医师，研究方向：帕瑞昔布对行腔镜手术患者围术期的疗效观察，E-mail：mzkly81@163.com。

R737.33

A

1005-1678(2015)08-0122-04