同等剂量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者镇静遗忘的研究

朱帅，闵昱源，周燕楠 ，郑少华，王强Δ

(1.西安交通大学第一附属医院 麻醉科，陕西 西安 710061；2.第四军医大学西京医院 麻醉科，陕西 西安 710032)



同等剂量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者镇静遗忘的研究

朱帅1，闵昱源2，周燕楠1，郑少华1，王强1Δ

(1.西安交通大学第一附属医院 麻醉科，陕西 西安 710061；2.第四军医大学西京医院 麻醉科，陕西 西安 710032)

目的 研究同等剂量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者镇静遗忘情况的影响。方法 选取2015年1月～7月于西安交通大学附属第一医院就诊，拟择期在腰硬联合麻醉下施行下腹部手术，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级的患者235例，按患者年龄分为3组：年轻组(YG，n=70)；中年组(MG，n=82)；老年组(OG，n=83)。术中持续监测各项呼吸、循环功能指标，记录注射咪达唑仑前及注射后5、15、30 min的 MAP、HR、SpO2情况，并进行镇静评分和遗忘测试，术后24 h随访患者遗忘情况，进行遗忘程度评级，同时观察3组患者术后不良反应情况。结果 使用咪达唑仑前后MAP、HR、SpO23组间同一时间点比较，各指标间差异无统计学意义。同一组不同时间点比较，MAP(FYG=9.2547，FMG=12.8181，FOG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，FMG=196.2393，FOG=270.5609)有显著性差异，HR各组间及同组不同时间点比较，差异均无统计学意义；遗忘程度、镇静评分在YG和MG组间比较差异无统计学意义，但与OG组比较差异明显(P<0.05)。术后YG组和MG组患者不良反应总例数少于OG组(X2=11.2516，X2=10.4491，P<0.05)。结论 同等剂量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者的镇静遗忘效果不同，老年患者顺行性遗忘程度更强，会产生较多不良反应。因此在腰硬联合麻醉中，要慎重考虑患者的个体性差异，合理使用镇静麻醉药物。

同等剂量；咪达唑仑；年龄；腰硬联合麻醉；镇静；遗忘

腰硬联合麻醉以其麻醉效果迅速有效，操作简单易行，安全性高等优点现已被广泛应用于临床，但术中患者由于意识清醒所带来的负面情绪会影响手术效果和患者舒适程度。咪达唑仑作为良好的麻醉前辅助药物，其顺行性遗忘作用可以有效地缓解患者的精神压力。不同年龄患者对咪达唑仑的镇静效果不同，本文旨在研究同等计量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者的镇静遗忘效果，为围术期麻醉辅助药物的使用提供理论帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2015年7月于西安交通大学第一附属医院就诊，拟择期在腰硬联合麻醉下施行下腹部手术，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级的患者235例。患者包括男127例，女108例，年龄18～79岁，平均(40.86±18.35)岁，体重指数17.96～28.64 kg/m2，平均(22.7±4.0)kg/m2。研究取得本院伦理委员会通过及患者与家属的知情同意权后，根据患者年龄分为3组：年轻组(YG，n=70)，年龄18～40岁，平均(28.12±2.91)岁；中年组(MG，n=82)，年龄41～64岁，平均(54.85±2.63)岁；老年组(OG，n=83)，年龄65～79岁，平均(72.2±2.47)岁。患者中包括行妇产科手术患者105例，泌尿科手术58例，普外及肛肠科手术72例，所有病例均符合本科疾病诊断标准，并有CT、病理等资料证实。病例排除标准：①对腰硬联合麻醉存在禁忌症或麻醉效果不佳的患者；②存在严重心脑血管病史患者；③肝、肾功能存在异常的患者；④有听力或记忆力障碍的患者；⑤存在中枢系统疾病，或术前服用过精神类药物的患者；⑥近期服用过肝药酶诱导剂或抑制剂患者。

1.2 麻醉方法 3组患者均采用相同麻醉方法，并运用多参数监护仪(飞利浦公司)持续检测麻醉及手术过程中血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等各项生命体征。入室后开放2条肘正中静脉分别用于输液与注射咪达唑仑2 mg(江苏恩华药业股份有限公司)，常规L2～3腰硬联合穿刺，于蛛网膜下腔缓慢注射用0.75% 布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL配制成的0.5%的布比卡因混合液，随后在硬膜外留置管2～3 cm，确定阻滞平面后术中追加2%利多卡因以维持麻醉效果，术中给与氧气面罩吸氧，氧流量3 L/min，并对患者进行镇静评分和遗忘情况测试。

1.3 监测及观察指标 术前应告知患者术中将进行遗忘测试，以便患者配合。术中持续监测各项呼吸、循环功能指标，记录注射咪达唑仑前及注射后5、15、30 min MAP、HR、SpO2状况；同时于注射咪达唑仑前及注射后5、15、30 min对患者进行镇静评分并进行遗忘情况测试。镇静评分采用镇痛/警觉评分标准(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S)：1级：对推动无反应；2级：推动有一定反应，但吐字不清；3级：语音不清或明显变慢，对大声或反复呼名有反应；4级：语音减慢或含糊，对正常语调呼名反应冷淡；5级：语音正常，对正常语调呼名反应快。于每次OAA/S评分后令患者看一张图片，要求患者说出所看图片内容，直至患者对推动无应答时停止测试。每次测试所用图片种类不同，但3组同一时间点所用图片内容相同；术后24 h对患者进行随访，要求患者从一些同种类图片中找出测试所用图片，遗忘程度分为3级：1级：完全遗忘，提示后扔遗忘找不出或找出错误的图片，或麻醉测量过程中患者进入睡眠状态；2级：不完全遗忘，经提示后正确回忆；3级：记忆，自行回忆后正确找出图片；同时记录3组患者不良反应情况。

2 结果

2.1 患者一般情况比较 3组患者体重、体质量指数、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 患者一般资料比较±s)Tab.1 Comparison of general data among three ±s)

2.2 呼吸循环指标变化 观察记录使用咪达唑仑前后MAP、HR、SpO2变化，3组间同一时间点比较，各指标间差异无统计学意义。同一组不同时间点比较，MAP(FYG=9.2547，FMG=12.8181，FOG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，FMG=196.2393，FOG=270.5609)有显著性差异。与治疗前比较，MAP与SpO2在5、15、30 min时，差异具有统计学意义(P<0.05)。HR各组间及同组不同时间点比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 各组血压、心率、血氧饱和度比较±s)Tab.2 Comparsion of MAP, HR and SpO2 among three ±s)

*P<0.05，与治疗前组比较，compared with pre-treatment；#P<0.05，与治疗后5 min相比，compared with post-treatment 5 min；△P<0.05，与治疗后15 min相比，compared with post-treatment 15 min

2.3 各组镇静评分情况 用药后OAA/S评分均较用药前显著下降(P<0.05)，镇静程度随时间延长而逐渐加深，30 min时达到高峰；用药后5 min、15 min及30 min YG组与MG组间评分差异较小，无统计学意义。但2组与OG组间3个时间点差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组OAA/S评分比较(n)Tab.3 Comparsion of OAA/S scores among three groups(n)

*P<0.05，与同一组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与同时间点OG组，compared with OG group at the same time

2.4 2组患者遗忘程度 分析对比3组患者对3个时间点的图片记忆评分情况得知，YG组、MG组在3个时间点记忆情况间差异比较均无统计学意义，但2组与OG组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 各组患者遗忘程度比较(n)Tab.4 Comparsion of patients forgotten among three groups(n)

*P<0.05，与同时间点OG组比较，compared with OG group at the same time

2.5 不良反应情况 术后YG组出现血压下降3例，呼吸道梗阻5例，恶心呕吐6例，总计14例；MG组出现血压下降3例，呼吸道梗阻6例，恶心呕吐8例，呼吸抑制1例，总计18例；OG组出现血压下降10例，呼吸道梗阻12例，恶心呕吐14例，呼吸抑制1例，另出现休克1例，总计38例；发生呼吸抑制及休克的患者在经过抢救后均康复。术后YG组和MG组患者不良反应总例数少于OG组，差异具有统计学意义(X2=11.2516，X2=10.4491)。

3 讨论

腰硬联合麻醉是应用于腹部及下肢常用的麻醉方式，由于其操作简单，麻醉起效快，对机体损伤小等优势现已被广泛应于临床手术麻醉中。但由于术中患者意识仍然清醒，会受到恐惧，紧张，心理压力大等负面情绪影响，从而产生应激反应，影响手术效果和术中患者舒适度，严重可导致生命体征不稳，甚至造成远期的精神伤害[1]。因此选择合适的麻醉前辅助药物对保护患者身体和精神状态，提高患者手术满意度具有重要意义。

咪达唑仑是苯二氮卓类镇静药，由于其具有良好的镇静催眠作用，起效快，半衰期短，不良反应较少，可以有效抑制患者焦虑情绪[2]。而且咪达唑仑具有良好的顺行性遗忘作用，使患者在手术期间保持清醒但仍有遗忘，表现为给药前记忆不受影响，但给药后记忆产生影响，不能清楚回忆术中情景[3]。 咪达唑仑产生顺行性遗忘作用机制有两种学说，其一为抑制γ-氨基丁酸(GABA)的正常代谢使其含量增加，从而激活GABA神经系统，GABA受体可以影响记忆巩固过程，因此可以达到镇静催眠和遗忘的效果[4]；其二为抑制中枢神经系统乙酰胆碱的释放从而抑制胆碱能神经系统的活性，从而达到顺行性遗忘的效果。咪达唑仑对心血管系统影响较小，对外周血管具有轻度扩张作用，表现为血压下降和心率增快，用药后其他生命体征均比较稳定，安全性较高[5]。

试验结果表明，注射咪达唑仑后5 min及15 min老年组平均动脉压和血氧饱和度下降明显，对其他生命体征用药前后3组患者差异性不大，其原因可能为老年患者的个体性因素，老年患者全身血管结构功能改变如血管弹性下降，心血管和呼吸系统代偿功能减退，而咪达唑仑具有扩张血管的作用，因此老年人血压和血氧饱和度下降较为明显[6]；用药后老年组患者OAA/S评分均较用药前显著下降且镇静程度随时间延长而逐渐加深，其原因可能为老年人神经系统功能减退，神经递质和受体含量减少，脑血流量下降，对镇静麻醉药物敏感性提高等[7]；老年组在各个时间点的记忆评分均小于其他两组，其原因可能有以下几点，其一可能为老年患者由于神经元退化，使中枢胆碱能神经系统活性降低[8]。其二老年人的药动学和药效学由于身体机能退化而产生改变[9]。其三可能为老年人的脑电信号与中青年人有差异[10]。因此老年患者较中青年患者相比易产生良好的顺行性遗忘作用；老年组中血压下降、呼吸道梗阻、躁动等情况明显多于青中年组，说明老年患者对咪达唑仑易产生不良反应。

综上所述，同等剂量咪达唑仑对不同年龄腰硬联合麻醉患者的镇静遗忘效果不同，老年患者具有更好地顺行性遗忘作用，但同等剂量咪达唑仑对老年患者的呼吸及循环系统影响较大，产生较多不良反应，因此在腰硬联合麻醉中，要慎重考虑老年人的个体性差异，合理使用镇静麻醉药物。

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(编校：王冬梅)

Study on sedation and amnesia of patients with different ages of lumbar epidural anesthesia in equal doses of midazolam

ZHU Shuai1, MIN Yu-yuan2, ZHOU Yan-nan1, ZHEN Shao-hua1, WANG Qiang1Δ

(1.Department of Anesthesia, The First Affiliated of Xian Jiaotong Unniversity, Xi’an 710061, China; 2.Department of Anesthesia, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ObjectiveTo study the sedation and amnesia of midazolam in patients with different ages of lumbar epidural anesthesia.MethodsFrom January to July 2015, 235 patients in the first affiliated of xian jiaotong unniversity,who were implemented abdominal surgery under combined spinal epidural anesthesia and American Society of anesthesiologists (ASA) grade was I-II , were divided into three groups: young group (n=70); middle-aged group (n=82); elderly group (n=83).Intraoperative continuous monitoring of respiratory and circulatory function index,and recorded MAP,SpO2, HR before and 5, 15, 30 min after injection.ResultsMAP, HR and SpO2of three groups were compared with the same time points pre- and post used of midazolam, there was no significant difference among indicators.; Compared with the same group at different time points, MAP(FYG=9.2547，FMG=12.8181，FOG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，FMG=196.2393，FOG=270.5609),there were significant difference. The difference was not statistically significant between HR group and the same group at different time points and forgetting degree and sedation score,but compared with OG,there were significant difference(P<0.05). The total number of adverse reactions in YG group and MG group was less than that of OG group(X2=11.2516，X2=10.4491,P<0.05).ConclusionThe effect of the same dose of midazolam on sedation and amnesia in patients with different ages of lumbar epidural anesthesia is different, and the degree of the effect of the elderly patients is significant,but will produce more adverse reactions.Therefore, in the combined spinal epidural anesthesia,it is necessary to consider the patient's individual differences, rational use of sedative and narcotic drugs.

equal doses; midazolam; age; epidural anesthesia; sedation; amnesia

国家自然科学基金 (81473488)

朱帅，男，学士，住院医师，研究方向：老年病人的麻醉，E-mail：36833784@qq.com；王强，通讯作者，男，博士，副教授，研究方向：脑保护，E-mail：dr.wangqiang@139.com。

R614

A

1005-1678(2015)08-0092-04