浅谈老年眼科急症手术的麻醉措施

孙宪中

摘要：目的 探讨老年眼科急症手术的临床麻醉措施。方法 通过对多位患者的身体指标的全面检测，结合多年临床麻醉实践，总结出全面系统的具有针对性的麻醉方案。结论 术前前必须对病情及并存病给予足够的评估及治疗，麻醉中妥为监测及处理。术后更要防治可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术安全。

关键词：老年眼科；手术；麻醉

0引言

眼科急症手术麻醉，老年人占有相当大的比例。老年人各系统器官的功能减退，常并存动脉硬化性心脏病、高血压、糖尿病和慢性阻塞性呼吸系统疾病，增加了手术及麻醉的危险。下面将老年眼科急症手术的麻醉措施分析汇报如下。

1老年生理特点

衰老是生命过程中不可抗拒的一种表现。从医学角度看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能衰退和组织细胞退行性改变的阶段，如何判断病人的生理年龄，目前缺乏公认的指标。

2高龄对麻醉用药的影响

2.1吸入麻醉药

高龄麻醉采用吸入麻醉药时最低肺泡气浓度（MAC）显著降低，使作用于中枢神经的抑制效应增强。

2.2静脉麻醉药及阿片类药

高龄对静脉麻醉药的敏感性显著增高，对依托咪酯及咪达唑仑的药效也显著增强，同时延长消除半衰期，如硫贲妥钠、依托咪酯及咪达唑仑的消除半衰期分别延长至13～15h、7～8h及4.1h。

2.3局部麻醉药

高龄对局部麻醉药的需要量也减少，可能是由于细胞膜通透性改变、细胞脱水、局部血流减少或结缔组织疏松等使药物易于扩散所致。

2.4肌肉松弛药

高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学改变及药代动力学特点。

3围手术期的麻醉处理

高龄病人术前并存病是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。

3.1麻醉前准备

3.1.1对确有冠心病病史病人，术前应予口服扩张冠状血管药物，如硝酸甘油类、消心痛等。合并心律不齐者，可根据具体情况选用不同种类抗心律失常药物，如心痛定、心律平、慢心律等。心率过快者，可用洋地黄类药物。

①洋地黄类药物在大剂量或逾量时易导致心律失常，在低血钾症时尤甚。

②β受体阻滞药和钙通道阻滞药 长期应用β受体阻滞药后，体内β受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性或外源性激动剂敏感性增强，且解除了对血小板释放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、黏附，可加剧心绞痛或诱发心肌梗死[1]。

③利尿药较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低血钾。

3.1.2对高血压病人的麻醉前准备应遵循以下原则。

①对病人病情应作详细的评估，对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制定麻醉方案。

②严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后高血压危象发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前应将血压控制在适当水平。

③对血压过高的急症病人或急需手术而血压难以控制者，可舌下含服硝酸甘油0.6mg，如无效，可静脉滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖液500mL），滴速根据血压变化调节。

④高血压病人易于激动，术前应充分镇静。在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。

⑤对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能将血压维持于接近平时可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭。

3.1.3急症手术病人合并糖尿病如何处理，应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。

3.1.4老年人常患慢性支气管炎或哮喘，术前应积极治疗，麻醉过程中应加强供氧。

3.2麻醉监测

高龄病人应监测脉搏、血压、呼吸、心电图及血氧饱和度，以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。

4麻醉选择及麻醉处理原则

高齡病人一般反应迟钝、应激能力较差，对中枢抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉剂量均较年轻病人为少。尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法。

4.1局部麻醉

短时间小手术采用局部麻醉对高龄病人有很大的优点。至少术后不致有中枢神经功能障碍，早期离床还有助于防止深静脉血栓及肺部并发症。但手术稍复杂时，局部麻醉往往止痛不全，手术操作引起的过剧应激反应使高龄病人有时不能维持内环境稳定，甚至诱发冠心病病人的心肌梗死等意外，应引起注意[2]。

4.2全身麻醉

高龄病人应用气管插管全身麻醉既可有效地抑制手术的强烈刺激，又便于呼吸道管理，保证供氧。气管插管要求平顺，保持眼内压稳定，术中要保持眼眶肌、眼外肌群松弛，防止恶心呕吐、屏气呛咳、呼吸道阻塞以及血压急剧波动，避免缺氧和二氧化碳蓄积，以及静脉淤血。吸入性麻醉气体氟烷、安氟醚、异氟醚等对呼吸道刺激小，对手术刺激的抑制也较完善，还可缓解支气管痉挛。这些吸入麻醉药较少代谢分解，且大部分以原形自肺排出，苏醒快，更适应高龄病人的麻醉。多数静脉麻醉药入血后必须经过肝代谢及肾排泄，而高龄病人清除率降低，麻醉时间延长，苏醒延迟。

5术后并发症

高龄病人对术后并发症的防御反应显著受限，常有呼吸道梗阻、感染、呼吸衰竭、心血管意外及中枢神经系统功能障碍，所以麻醉后护理对术后并发症的防治更不容忽视。

参考文献

[1]张斯，王艳萍，马民玉.右美托咪定辅助局部麻醉在眼科手术中的应用.中国实用医刊， 2013，40（16）：50-52.

[2]王藜.对眼科手术局部麻醉并发症的研究.世界最新医学信息文摘（电子版），2013，16： 74-74，79.