脾脏手术的麻醉处理方法

王常文

【摘要】目的：探讨脾脏手术麻醉处理。方法：选取2012年10月～2014年10月收治的脾脏手术60例治疗中麻醉处理方法。结果：硬膜外麻醉36例，气管插管全身麻醉24例，所有患者均手术顺利完成，麻醉效果满意。结论：单纯而又比较简单的脾切除手术，选用连续硬膜外阻滞麻醉即可。但有时在巨脾切除时，遇有脾脏上极高，周围粘连甚紧，估计手术复杂，或需采用胸腹联合切口者；当伴有门静脉高压时，侧枝循环丰富，脾脏内血管比较脆弱，极易引起术中大出血，故有人认为脾切除的最大危险为失血休克，上述两种情况均应选择全麻为宜。

【关键词】脾脏手术；麻醉方法；麻醉管理

脾脏是人体血液储存和调节器官，有清除和调节血细胞，及产生自身免疫抗体的功能。原发性或继发性脾功能亢进需行手术者，多有脾大，红细胞、白细胞、血小板减少和骨髓造血细胞增生。原发性脾功能亢进者除有严重出血倾向外，大都已长期使用肾上腺皮质激素和ACTH。麻醉前除应继续使用外，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况[1]。脾脏手术的麻醉多选择气管插管全身麻醉，术中管理主要取决于脾周围粘连的严重程度。选取2012年10月～2014年10月收治的脾脏手术60例治疗中麻醉处理方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的60例脾脏手术患者，其中男50例，女10例，年龄18～67岁，平均42岁。脾破裂I级15例，II级14例，III级14例，IV17例。

1.2 方法

1.2.1麻醉前准备 脾脏是人体储存和调节血液的器官，有清除和调节血细胞及产生自身免疫抗体的功能。原发性或继发性脾功能亢进需行手术者，多有脾肿大，红细胞、白细胞、血小板减少和骨髓造血细胞增生等。这些病症大多可在脾切除后逐渐恢复正常；严重者术前要予以纠正，以利于患者顺利地度过围术期。麻醉医师应全面了解病史及各种检查结果，估计可能出现的问题，做好相应准备。对严重贫血，尤其是溶血性贫血者，术前应适量输新鲜血。有肝损害、低蛋白血症者，应给予保肝及多种氨基酸治疗。有严重血小板减少、出凝血时间及凝血酶原时间延长者，应小量多次输新鲜血或浓缩血小板，并辅以维生素K治疗。原发性脾功能亢进者除有严重出血倾向外，大都已长期服用肾上腺皮质激素和 ACTH。麻醉前除应继续服用激素外，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况。有粒细胞缺乏症者常有反复感染史，术前应积极防治。外伤性脾破裂除应积极治疗出血性休克外，应注意有無肋骨骨折、胸部挫伤、肾破裂及颅脑损伤等并存损伤，以防因漏诊而发生意外。

1.2.2麻醉选择与处理 无明显出血倾向及出凝血时间、凝血酶原时间已恢复正常、全身状况好的患者，可选用连续硬膜外阻滞。麻醉操作应轻柔，避免硬膜外间隙出血。凡有明显出血者，禁用硬膜外阻滞。全麻时麻醉药物的选择需根据有无肝损害而定，可用静脉一吸入复合麻醉。气管插管操作要轻巧，防止因咽喉及气管黏膜损伤而导致血肿或出血。麻醉手术处理的难度主要取决于脾周围粘连的严重程度。游离脾脏、搬动脾脏、结扎脾蒂等操作手术刺激较大，有发生意外大出血的可能。麻醉医师应提前防治内脏牵拉反应，并做好大量输血准备。巨大脾脏内储血较多，有时可达全身血容量的20%，故术中禁忌脾内注射肾上腺素，以免发生回心血量骤增而导致心力衰竭的危险。麻醉处理要密切注意出血、渗血情况，维持有效循环血量。渗血较多时，应酌情使用止血药和成分输血。麻醉前曾服用激素的病人围术期应继续给予维持量激素，以防肾上腺皮质功能的急性代偿不全。

2 结果

硬膜外麻醉36例，气管插管全身麻醉24例，所有患者均手术顺利完成，麻醉效果满意。

3 讨论

脾脏手术除外伤性脾破裂外，系多种因素造成的脾肿大及脾功能亢进。脾脏是体内血液调节器官，功能亢进可使血液红细胞、白细胞及血小板破坏增加，引起严重贫血和凝血机制障碍。严重贫血与凝血障碍，应改善贫血与凝血功能，静脉输注新鲜全血及血小板。肝功能损害可致低蛋白血症，术前给予白蛋白、氨基酸等护肝治疗，待肝功能改善后再行手术[2]。长期应用糖皮质激素病人，术前不要突然停药，否则有可能在术中、术后发生肾上腺皮质危象影响预后，另要注意电解质紊乱情况并及时纠正。

外伤性迟发性脾破裂没有明显血压改变，脾亢进所致凝血机制障碍病人可应用硬膜外麻醉。复合性外伤、失血性休克致血压有明显改变者应选择气管插管全身麻醉，全麻插管时应完全避免咽喉损伤，以免引起血肿，并选择对肝脏影响较小的药物。

重点监测血压、CVP、EKG、SPO2等，脾手术出血机会大，出血量可能较多，因此密切注意血压，在CVP指导下及时补充血容量，防治休克。由于脾功能亢进病人长期服用糖皮质激素，病人术中可能发生不明原因的低血压、休克，应考虑有急性肾上腺皮质功能不全，给予氢化可的松100mg静注，必要时可重复使用，另配合休克常规处理。凝血功能障碍导致术中出血、渗血。麻醉中应监测凝血酶原时间、出凝血时间及血小板计数并及时补充血小板、纤维蛋白原或全血，并应用维生素K、6-羟氨基己酸等止血药。继续监测凝血功能变化，观察有无出血和渗血情况，维持循环稳定，输血补充血容量[3]。术前、术中应用糖皮质激素病人，术后仍应继续使用一段时间，每天氢化可的松100～300mg，第4天后渐减量直至停药。

【参考文献】

[1] 姜洪池；吴在德；吴肇汉.腹部损伤[M].外科学：6版.2003.425-426.

[2] 赵龙海，郭晓军.创伤性肝脾破裂360例麻醉处理分析[J].中国药物与临床.2009.9（7）：649-650

[3] 闫哲，徐海溶，杨承祥，刘洪珍，戴玥.腹腔脾脏切除术大出血的麻醉处理[J].2005.21（14）：1557-1558.