36例葡萄胎的临床治疗体会

黄宇

【摘要】 目的：探讨葡萄胎的临床表现及正确的处理措施。方法：回顾性分析2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者的临床资料。结果：36例患者经过一次清宫23例，二次清宫13例。其中预防性化疗12例，全子宫切除3例，其中再次分娩及流产13例，恶变2例， 3例恶性葡萄胎。结论：葡萄胎确诊后，应仔细做全身检查，了解全身状况。若患者情况稳定，应立即行吸宫术。由于葡萄胎的发病原因尚不清楚，但由于葡萄胎好发于年龄大、孕次高的妇女，故采取计划生育措施，减少葡萄胎的发生率。

【关键词】 葡萄胎； 清宫；手术治疗； 预防

葡萄胎是胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，使绒毛变成大小不等的水泡，相互间有细蒂相连，如成串的葡萄状，若在阴道排出物中见水泡状组织，诊断基本确定[1]。葡萄胎一经诊断，应尽快行清宫术，绝大部分葡萄胎经清宫术后可获得痊愈。选取2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者临床治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的36例葡萄胎中，年龄21～50岁，平均年龄29岁。在36例葡萄胎中，完全性葡萄胎33例，部分性葡萄胎3例。均有停经史者，停经后有不规则阴道流血者40例，有妊娠呕吐者32例，子宫大于停经月份24例，B超诊断为葡萄胎29例。

1.2 方法

1.2.1 清除宫腔内容物 葡萄胎确诊后，应仔细做全身检查，了解全身状况。若患者情况稳定，应立即行吸宫术。吸宫时吸管尽量选用大号（8号以上），以免吸出物堵住管腔而影响操作。子宫大小如12孕周以内，可争取一次刮宫；若子宫大于12孕周，通常一次清宫难以确保将葡萄胎组织排净，应在7日后重复刮宫1次。强调7日后重复刮宫一次甚为重要。

1.2.2卵巢黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿在葡萄胎排出后一般均能自然消失，不需特殊处理。若发生腹痛，疑有蒂扭转时，可在B型超声或腹腔镜下囊肿穿刺吸液，囊肿多能自行复位。扭转时间长，已发生卵巢变性坏死者，可经腹或经腹腔镜切除患侧附件。

1.2.3预防性化疗 完全性葡萄胎的恶变率约为14.5%。高危病例宜行预防性化疗：年龄大于40岁；葡萄胎排出前血HCG值异常升高（>100kU/L）；葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径>6cm；第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；无条件随访者。一般選用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，除非宫腔排空后HCG持续升高[2]。

1.2.4预防性子宫切除术 葡萄胎已侵入子宫肌层，说明预防性子宫切除术有其积极作用。但单纯性子宫切除术不能预防子宫外转移的发生，所以不能作为常规处理。对于有高危因素者，可考虑行预防性子宫切除术，如年龄超过40岁、滋养细胞增生活跃、子宫过度增大、病程较长、绒毛膜促性腺激素阳性持续时间长等。

2 结果

36例患者经过一次清宫23例，二次清宫13例。其中预防性化疗12例，全子宫切除3例，其中再次分娩及流产13例，恶变2例， 3例恶性葡萄胎。随访1～4年，再发葡萄胎6例，恶变1例，死亡1例。

3 讨论

凡有停经后不规则阴道流血、腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫体积大于停经月份、变软，子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心，无胎动，应怀疑葡萄胎。较早出现妊娠期高血压疾病征象，尤其在孕28周前出现子痫前期、双侧卵巢囊肫及出现甲亢征象，均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。

葡萄胎确诊后，首先应仔细作全身检查，注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血等。在患者情况稳定后，应及时清除宫腔内容物。一般选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。由于葡萄胎子宫大而软，手术时出血较多，也易穿孔，所以应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注，一般推荐在充分扩张宫颈管和大部分葡萄胎组织排出后开始使用，以避免滋养细胞压入子宫壁血窦，导致转移和肺栓塞[3]。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。在手术过程中，有极少数患者可因大量滋养细胞进入子宫血窦，随血流进入肺动脉，造成肺血管栓塞，出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。经积极心血管及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内可以恢复。在清除宫腔内容物手术时是否给予预防性化疗一直存在争议。目前一般认为对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎患者，可考虑给予预防性化疗，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗一个疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，所以不作为常规处理。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢应保留。对于子宫小于妊娠14周大小的患者，可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。

葡萄胎患者作为高危人群，其随访有重要意义。通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低到正常水平。随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续至少半年。如第2年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。最近国外推荐的HCG随访方法比较简便，在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月。每次随访时除必须作HCG测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并作妇科检查，选择一定间隔作B型超声检查，必要时X线胸片也可重复进行。葡萄胎随访期间必须严格避孕一年。首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。

【参考文献】

[1]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：492

[2]杨云成，吴春兰，彭洪，李笑云，李国富.核仁区嗜银蛋白测定预测葡萄胎恶变探讨.徐州医学院学报[J].2004.（1）：.67-68

[3]王慧华.葡萄胎68例分析[J].中国误诊学杂志.2007.（9）：2084-2085