难治性心力衰竭38例临床分析

杨艳波

【摘要】目的：探讨难治性心力衰竭的治疗方法疗效。方法：选取临床难治性心力衰竭患者38例临床治疗方法资料进行分析。结果：38例难治性心力衰竭患者经治疗，显效12例，显效率32%，有效24例，有效率63%，无效2例，无效率5%，总有效率94.7%。结论：难治性心力衰竭者可行呼吸末正压通气、心脏同步化等治疗，一旦难治性心力衰竭诊断成立，而且可逆转的因素也已消除，有几种治疗方法可供选择，但心脏移植是惟一能改善长期预后的方法。

【关键词】难治性心力衰竭；药物治疗； 内科治疗

难治性心力衰竭的临床症状与一般心力衰竭相同，但其症状持续对治疗反应差，患者所述症状与肺循环和体循环淤血有关。慢性心力衰竭的治疗目的是改善症状、提高生活质量、增强心脏功能和延长生命。大多数患者不外乎应用下列三类药物治疗。症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭，称为难治性或顽固性心衰。主要见于已进入终末期的严重器质性心血管病患者。少数为各种并发症、心外因素，以及治疗不当所致。其预后严重，病情常迅速恶化[1]。选取临床2012年1月～2014年6月收治的难治性心力衰竭患者38例临床治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的难治性心力衰竭患者38例，其中男24例，女14例。年龄40～79岁，平均年龄64岁。心衰病程2～9年，平均为6年；其中冠心病12例，风湿性心脏病6例，高血压性心脏病16例，扩张性心肌病4例。

1.2 方法 洋地黄及其他正性肌力作用药物：判断洋地黄是否不足或过量。鉴别困难时可停用洋地黄，代之以其他正性肌力作用药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。利尿剂有引起低血容量和低血钾、低血钠的不良反应，三者均能影响心衰的治疗效果，应给予适当调整。若监测血液动力学为血容量过量，需联合应用作用部位不同的噻嗪类药物、强有力的襻利尿剂和醛固酮拮抗剂。血管扩张剂对传统方法未能奏效可联合应用硝酸酯类、硝普钠及ACEI制剂等。高渗腹膜透析或血液透析适于顽固性水肿、消除水肿，纠正电解质紊乱和氮质血症。

1.3临床疗效判定 显效：心功能改善二级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善或加重。

2 结果

38例难治性心力衰竭患者经治疗，显效12例，显效率32%，有效24例，有效率63%，无效2例，无效率5%，总有效率94.7%。

3 讨论

目前认为心功能Ⅲ～Ⅳ级的CHF患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂治疗并消除合并症及诱因后，CHF的症状及临床状态未能得到改善而持续恶化者，称之为难治性心力衰竭（RHF）。一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状，极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。

针对引起RHF的原因及诱因，采取合理的治疗措施 除上述合并症外，最近的研究表明，晚期心衰常合并营养不良、贫血（中度）、内源性或条件性焦虑、心肾综合征等，这些合并症可使心衰的治疗更加复杂，并增加死亡危险。因此，应针对患者的个体情况，采取增加热量摄入、应用促红细胞生成素和铁剂、减轻心理压力、适当使用抗焦虑药物等措施。心肾综合征占心衰住院患者的25%，是导致输注变力药物的主要原因之一，明显增加死亡率，当血肌酐超过265.2μmol/L时，应逐渐停用，可以使用二硝酸山梨醇酯加肼屈嗪，少数血流动力学稳定者，可做腹膜透析或血液透析[2]。心肾综合征的解决，有待对其发病机制的进一步了解。

针对RHF的病理生理特点进行治疗 慢性心衰晚期常伴有压力感受器反射异常、SNS和RAS活性增高，这些神经内分泌的过度激活，可恶化心衰，并使之成为难治性。CHF患者常伴有压力感受器功能损害，引起交感神经兴奋性异常增加。晚期研究表明，地高辛不仅具有正性肌力作用，而且尚能重调心衰患者压力感受器的敏感性，降低SNS活性，扩张周围血管。近期一些大规模临床试验，均肯定了地高辛在收缩功能障碍性心衰中的治疗作用，即使是呈窦性心率患者。 DIG试验表明，洋地黄可提高心衰患者的生存质量，不增加病死率。亞组分析：大剂量组，特别是使用抗心律失常药物者，病死率增加；高危组的病死率及再住院率减少28%，提示高危组获益更大，其获益主要归功于小剂量的自主调节。因此，对晚期CHF或RHF应创造条件使用洋地黄，如消除敏感因素、应用镁极化液等。

代偿性交感活力增高是进展性心衰的特征，血循环儿茶酚胺水平的持续过度增高，可引起：①β受体下调，重度心衰β受体密度下降达50%～60%，对CHF伴心率增快者，可在洋地黄应用基础上试用小剂量β受体阻滞剂。②心衰后期去甲肾上腺素（NE）浓度比正常超过3倍多，阻力血管的过度收缩，可使心排血量降低，心室充盈压上升，加重肺、体循环淤血，后负荷增加。此时若心肌机械功能已不能通过增加充盈压来调节心搏量，治疗措施应选择平衡性血管扩张剂，常用硝普钠，可每日24h持续静脉点滴3～5d甚至1～2周，让处于能量饥饿状态的衰竭心肌有一个充分的“养能”机会，不宜应用有兴奋交感神经作用的酚妥拉明，也不宜单独使用多巴胺或多巴酚丁胺等儿茶酚胺类正性肌力药物[3]。

针对RAS活性增高所采取的治疗，①ACEI的应用：此类药物对CHF的治疗作用及预后影响详见“慢性心衰”部分。ACEI与利尿剂、洋地黄有协同作用。值得注意的是，ACEI扩血管作用不显著，用于重度心衰或‘RHF时，应据病情需要，加用其他血管扩张剂。②醛固酮拮抗剂：RHF患者常伴有继发性醛固酮分泌增多。现已证实人体心肌存在醛固酮受体，醛固酮不仅引起水、钠潴留，还可促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，故醛固酮拮抗剂具有利尿、逆转心室重塑，改善舒张功能作用。目前认识到醛固酮拮抗剂加ACEI有协同作用，尤其是重度心衰ACEI用量受限时，此种药物联合更具价值。有资料表明，大剂量袢利尿剂、小剂量ACEI、地高辛加螺内酯可显著增加疗效，降低病死率。

针对发病机制不同进行治疗 临床心衰中约30%主要由原发性舒张功能异常所致，治疗上与收缩性心衰（SHF）不同。因此，诊断RHF时应判断是单纯性舒张性心衰（DHF），还是收缩性心衰或混合型心衰。单纯性 DHF处理见“舒张性心衰”部分，应注意混合型心衰的处理原则上以收缩性心衰为主，但必须顾及DHF的治疗。

【参考文献】

[1] 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2002，1244.

[2] 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，511.

[3] 张道平，吴旭辉. 心血管科药物手册[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：191-192.