传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较

徐浩，蒋元斌，刘耀辉，黄兴锐

(苏州市吴江区中医院、吴江区第二人民医院，江苏苏州215200)

传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果比较

徐浩，蒋元斌，刘耀辉，黄兴锐

(苏州市吴江区中医院、吴江区第二人民医院，江苏苏州215200)

目的 比较传统外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折的效果。方法 选择单侧跟骨关节内骨折患者70例，其中经传统外侧“L”形切口入路治疗37例(传统组)，改良经跗骨窦有限切口入路治疗33例(改良组)。比较两组手术前后AOFAS评分、Bohler角、Gissane角及术后并发症发生情况。结果 两组术后AOFAS评分优良率均高于术前(P均<0.05)，且改良组术后高于传统组术后(P<0.05)。传统组术后Bohler角为(34.02± 5.49)°，Gissane角为(115.88±11.01)°；改良组术后Bohler角为(28.56±10.27)°，Gissane角为(119.00±8.85)°。改良组术后并发症发生率明显少于传统组(P<0.05)。结论 与传统“L”形切口钢板内固定相比，跗骨窦小切口空心钉治疗跟骨骨折的临床效果更好。

跟骨骨折；跗骨窦小切口

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，85%～90%为关节内骨折，患者以青壮年为主[1，2]。由于跟骨骨折可严重破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，形成骨刺和跟骨的畸形愈合等现象，故其致残率较高[3]。近年来，跟骨骨折的治疗方法不断增多和技术不断更新，各有其适应症及优、缺点，临床上应根据患者的损伤程度、骨折类型、全身及局部情况选择合理有效的治疗方法[4]。2007年10月～2013年5月，我们比较了跗骨窦小切口空心钉内固定和传统外侧“L”形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院接受手术治疗的闭合性跟骨骨折患者70例。入组标准：①均为Sanders分型Ⅱ型以上的单侧跟骨关节内骨折；②既往无足跟部、小腿手术，无静脉曲张导致的踝穴部皮肤的神经、血管、营养性改变等；③无血栓闭塞性脉管炎的病变，无糖尿病病史；④年龄小于50岁，无足部或踝部其他骨折。根据切口入路不同分为经传统外侧“L”形切口入路组(传统组)37例、改良经跗骨窦有限切口入路组(改良组)33例。其中，传统组男30例、女7例，年龄(46.5±8.3)岁，左侧22例、右侧15例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型19例、Ⅳ型8例，受伤至手术时间(9.3 ± 4.7)h；改良组男27例、女6例，年龄(48.2±6.7)岁，左侧21例、右侧12例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型14例、Ⅳ型9例，受伤至手术时间(8.6 ± 3.9)h。两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①术前准备：两组入院后给予常规消肿治疗，包括抬高患肢、冰袋外敷、静脉使用消肿药物等，待软组织肿胀消退后再进行手术。患者取健侧卧位，常规消毒后，采用脊麻或者神经阻滞麻醉。大腿中上段扎气囊止血带，压力为400 mmHg。②手术方法：a.传统组采用传统外侧“L”形切口。切口自外踝上方4 cm处纵向向下，在外踝下方2.5 cm处外侧皮肤与足底皮肤相交处呈120°弧形折转，然后向前到达第五跖骨基底的表面，经皮肤直接切到跟骨的外侧壁处。显露骨折及跟距、跟骰等关节，首先复位距下关节后关节面，恢复关节面对合。复位骨折，恢复Bohler角。以距骨关节面为模板复位跟骨后关节面，完全复位后，选择合适跟骨钢板，预弯后紧贴跟骨外侧皮质置入，必要时植入骨条，以螺钉固定碎裂各骨块，全层缝合皮瓣。b.改良组采用跗骨窦小切口入路。4～6 cm的跗骨窦切口，由后关节面顶部(腓骨尖)到跟骨前突(可延长至第4跖骨基底)，平行于足底，位于腓骨下方。锐性分离，显露骨折端，纠正跟骨结节的内翻畸形，恢复跟骨的高度，将跟骨结节与较完整的载距突骨块用空心螺钉固定。随后复位移位的后关节面，复位后，予空心钉导引针临时固定于载距突骨折块。最后通过手法挤压复位外侧壁的膨出，并进行固定。固定完成后，冲洗伤口，逐层关闭伤口，放置皮片引流，外踝下放置压力垫，敷料加压包扎。③术后处理：两组术后常规取去枕头平卧4～6 h，患肢保持30°抬高；隔天换药，并常规使用抗生素。根据患者不同情况进行踝关节的不负重功能锻炼，术后2周可适当下床活动，但患肢不能负重，伤口稳定后方可出院。术后8～12周后根据患者愈合情况可适当扶拐下地负重行走，6～9个月内不能从事重体力劳动。

1.2.2 观察指标 ①效果评价：根据美国足踝学会踝与后足功能评分(AOFAS评分)对患足术后进行功能评价，AOFAS评分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。②Boher角、Gissane角测量：分别于手术前后根据X线片测量跟骨Boher角、Gissane角。③并发症：记录术后并发症发生情况，比如软组织并发症、疼痛、腓骨肌腱等。

2 结果

2.1 两组治疗前后AOFAS评分比较 见表1。

注：与同组术前比较，*P<0.05；与传统组术后比较，#P<0.05。

2.2 两组治疗前后跟骨Bohler角、Gissane角比较 见表2。

表2 两组治疗前后跟骨Bohler角、Gissane 角测量结果比较

注：与同组术前比较，*P<0.01；与传统组术后比较，#P<0.01。

2.3 两组并发症情况 两组均获1个月～5年随访、平均2.9年。改良组发生软组织损伤1例、疼痛9例，跟腓撞击症9例，距下关节炎1例，术后并发症发生率为27.02%，传统组分别为0、8、1、0例，72.6%。两组比较有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

跟骨是足部最大的一块跗骨，跟骨上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，三者分别与前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节复合体，维持距下关节的力学稳定[5,6]。大多数跟骨骨折为SandersⅢ型、Ⅳ型，跟骨后关节面外侧移位部分常被压入中央三角，复位后易造成跟骨体部(特别是距下后关节面下方)较大范围的骨质缺损，导致跟骨高度缩短、宽度增加、导致距下关节面不平整，X线片示Bolher角角度变小、Gissane角度变大，足弓塌陷成创伤性扁平足，影响足的整体外形和力学稳定性，造成创伤性关节炎等影响足的正常行走功能[7]。因此，治疗跟骨关节内移位骨折的关键是复位关节面解剖结构，即恢复Bohler角、Gissane角以及跟骨长度、宽度、丘部高度[8]。

以往多采用传统外侧“L”型切口入路进行手术。传统外侧“L”型切口入路的优点：①腓骨肌腱和腓肠神经包裹在整个背侧皮瓣内，一定程度上保护了软组织血供(后腓肠动脉)并减小了腓肠神经损伤的可能性。②骨折线显露清晰，便于骨折的评估复位。③暴露广泛，有足够的空间放置钢板螺钉，达到坚强固定的目的。但其缺点也显而易见：①切口虽能清晰地暴露骨折线，但关节面显露并不明显。②创面剥离广泛，易破坏跟骨外侧血供。③植入坚强的钢板会与距下关节面形成撞击，产生疼痛。④部分患者后期创伤性骨关节炎严重，需施行距下关节融合术。研究表明，传统“L”型切口内固定治疗的并发症多而复杂其中手术切口的软组织并发症一直是困扰临床医生的难题[9～11]。故传统外侧“L”型切口不是跟骨骨折手术的最佳切口。

近年来，随着对跟骨骨折认识水平的提高，以及手术器械与影像技术的进步，越来越多的跟骨骨折开始采用采用跗骨窦小切口入路。跗骨窦小切口入路的优点：①手术切口最小化；②暴露范围充分，利于手术操作；③手术时间相对较短，减小了软组织损伤的可能性；④一般无需植骨；⑤术后愈合良好，并发症较少[12]。既往研究亦显示，外侧改良切口既能达到跟骨骨折复位的要求，又能使切口的并发症降低[13，14]。因此，绝大多数有明显移位的关节内跟骨骨折应采用跗骨窦小切口入路进行治疗。

本研究结果显示，与传统组比较，改良组术后AOFAS评分优良率、Bohler角、Gissane角明显优于传统组。说明跗骨窦小切口治疗跟骨骨折可以达到较好的治疗效果。此外，改良组手术切口小，软组织损伤少，术后愈合良好，并发症较少。因此认为，跗骨窦小切口空心钉治疗跟骨骨折的临床效果较好，是一种较有前景的微创入路方式。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.037

R683.4

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1002-266X(2015)01-0086-03

2014-05-17)