恶性肿瘤患者无菌体液病原菌分布及耐药性变迁

白长森，李丁，张青，张文芳，郑珊，张鹏

(天津医科大学肿瘤医院、国家肿瘤临床医学研究中心、天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060)

恶性肿瘤患者无菌体液病原菌分布及耐药性变迁

白长森，李丁，张青，张文芳，郑珊，张鹏

(天津医科大学肿瘤医院、国家肿瘤临床医学研究中心、天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津300060)

目的 探讨2010～2012年某三甲医院肿瘤患者无菌体液感染病原菌的分布和耐药性变化情况。方法 采用VITEK 2-Compact全自动鉴定及药敏分析仪对恶性肿瘤患者无菌体液进行细菌、真菌鉴定和药敏试验，采用Whonet5.6统计软件进行数据分析。结果 3 323株病原菌主要分离自穿刺液、血液和胆汁等标本中，占93.7%；无菌体液感染多见于胃部肿瘤科、肝胆肿瘤科和结直肠肿瘤科，占51.7%。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌的构成比为48.8%、45.6%和5.6%。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺及替加环素高度敏感，革兰阴性菌对碳青霉烯类、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，酵母菌对常用抗真菌药物的耐药率均较低。结论 肿瘤患者无菌体液中分离的病原菌种类复杂，2010～2012年该院病原菌对各种抗生素的耐药率没有明显变化。

肿瘤；无菌体液；病原菌；耐药性变迁

肿瘤患者因手术、留置静脉导管及反复放化疗等治疗，导致骨髓功能受到抑制，白细胞数下降，机体免疫力降低，极易发生各种感染[1]。无菌体液感染致死率高，严重影响患者预后，了解分离自肿瘤患者无菌体液的病原菌分布和耐药性变化，对临床合理应用抗生素有重要意义。2010年1月～2012年12月，我们对天津医科大学肿瘤医院住院肿瘤患者无菌体液中分离的病原菌分布及耐药性变迁进行了调查。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 3 323株病原菌分离自2010年1月～2012年12月住院肿瘤患者的穿刺液、血液、胆汁、静脉导管、腹水、胸水和脑脊液等标本(剔除同一患者同一部位分离得到的相同菌株)。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 所有标本按《全国临床检验操作规程》(第3版)[2]进行接种培养。血培养采用Bactec FX400、Bactec 9120、Bactec 9050型全自动血培养仪及配套的血培养瓶(美国BD公司)；采用VITEK 2-Compact全自动鉴定及药敏分析仪(法国生物梅里埃公司)对细菌进行鉴定和药敏试验。真菌鉴定采用VITEK 2-Compact系统，药敏试验采用ATB FUNGUS试剂盒。培养基为天津金章科技发展有限公司产品。

1.2.2 结果判断 采用临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S23、CLSI M27-A3对结果进行判定。肿瘤患者无菌体液感染诊断标准按2001年颁发的《医院感染诊断标准》(试行)[3]和《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》(2007)[4]执行。

1.2.3 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、阴沟肠杆菌ATCC 700323、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619、白色念珠菌ATCC 14053和克柔念珠菌ATCC 6258。

1.2.4 统计学分析 总体情况、菌株分布、药敏结果采用描述性统计，采用Whonet5.6统计软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 总体情况 共分离无菌体液标本2 669份，其中穿刺液1 415份、血液805份、胆汁281份、静脉导管液64份、腹水40份、胸水31份和脑脊液33份。共分离出病原菌103种、3 323株，前五位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌741株(22.3%)、大肠埃希菌728株(21.9%)、粪肠球菌289株(8.7%)、肺炎克雷伯菌279株(8.4%)和铜绿假单胞菌136株(4.1%)；主要无菌体液感染科室分别为胃部肿瘤科(476株)、肝胆肿瘤科(470株)、结直肠肿瘤科(434株)、重症监护科(218株)和胰腺肿瘤科(199株)。

2.2 不同年度无菌体液病原菌菌株分布情况 革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占48.8%(1 622/3 323)、45.6%(1 514/3 323)、5.6%(187/3 323)。各年份菌株分布情况见表1。

表1 各年度无菌体液病原菌菌株分布情况

2.3 不同病原菌耐药性及变迁

2.3.1 革兰阳性菌 各年度革兰阳性菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺高度敏感。各年度主要革兰阳性菌耐药情况见表2。

表2 各年度无菌体液中主要革兰阳性菌耐药情况(%)

2.3.2 革兰阴性菌 各年度革兰阴性菌对碳青霉烯类、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。各年主要革兰阴性菌耐药情况见表3。

2.3.3 酵母菌 酵母菌对常用抗真菌药物(如两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)的耐药率均较低(均<15%)。

表3 各年度无菌体液中主要革兰阴性菌耐药情况(%)

3 讨论

近年来，多重耐药菌株的出现导致医院感染的临床治愈率降低[5]。恶性肿瘤患者机体免疫功能相对低下，而手术、放化疗等过程又会加重免疫功能的损伤，故更易发生医院感染[6]。动态监测病原菌的分布和耐药性变化能够帮助临床医生正确合理选用抗生素。

本研究对2010～2012年我院肿瘤患者无菌体液中分离的病原菌分布及耐药性变迁进行分析，结果显示，肿瘤患者无菌体液感染以穿刺液、血液和胆汁为主；胃部肿瘤科、肝胆肿瘤科和结直肠肿瘤科容易发生无菌体液感染，这可能是由于腹部肿瘤患者肿瘤占位导致胸腹水及胸腔积液增多，加之进行腹部肿瘤手术及留置静脉导管，腹腔内含有各种益生菌及条件致病菌，而手术过程利于其异位。提示医护人员面对腹部手术的肿瘤患者时，应严格注意无菌操作。

革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占48.8%、45.6%、5.6%；检出的前五位病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。其中革兰阳性菌的比例稍有增加，已经接近革兰阴性菌。由于多数革兰阳性菌广泛存在于皮肤和周围环境中，因此做好院内感染监测和控制至关重要。

药敏结果显示，革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺及替加环素仍保持很高的敏感性，对于危重的肿瘤患者可以作为经验用药的首选。值得注意的是我院近三年MRSA比例为16.0%，显著低于2010年中国CHINET细菌耐药监测网报道的51.7%[7]和2011年Mohnarin网报道的55.5%[8]，可能与肿瘤患者自身基础疾病少，多数患者感染前并未用过抗生素有关。但耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的比例为68.5%，与2010年CHINET网报道的71.6%相似[7]，可能是因为凝固酶阴性葡萄球菌广泛分布于患者皮肤表面和环境中，各种侵入性手术前对肿瘤患者进行预防用药。粪肠球菌对多数抗生素的耐药率低于屎肠球菌，与张秀红等[9]报道一致；屎肠球菌对万古霉素的耐药率为2.2%，由于肠球菌属对万古霉素、替考拉宁等糖肽类药物的耐药性，可以传递给其他毒性更强的细菌如金黄色葡萄球菌[9]。因此，应加强耐万古霉素肠球菌的监测与医院感染控制，防止其在医院内的流行。

革兰阴性菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感性，可以作为经验用药的首选。但要注意阿米卡星为浓度依赖性抗菌药物，增加剂量可提高疗效，也增加了不良反应，且单用易产生耐药，故可考虑与β-内酰胺类抗生素联合使用以起到协同作用。肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶菌(ESBLs)检出率为30.7%，低于2010年中国CHINET细菌耐药性监测网报道的43.6%[7]，与2009年协和医院细菌耐药监测网报道的29.3%接近[10]。大肠埃希菌的产酶率略高于文献报道[7，10]。本研究显示，含酶抑制剂的复合型药物的耐药率明显低于不含酶抑制剂的药物，这可能与细菌产ESBLs有关。文献报道，我国流行的ESBLs基因型主要为CTX-M-14和CTX-M-3，这两种基因型的ESBLs对头孢噻肟和头孢曲松水解能力较强，而对头孢他啶水解能力较弱，故我国产ESBLs菌株对头孢他啶的敏感性高于头孢噻肟和头孢曲松。本研究中，头孢他啶的耐药率低于头孢曲松，与文献报道有一致之处。肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率低于大肠埃希菌，可能与大肠埃希菌产ESBLs率较高有关。鲍曼不动杆菌对多数抗生素的耐药率很低，可能与无菌体液中分离的鲍曼不动杆菌数量较少有关。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为18.4%～28.6%，和文献[11]报道的23.1%接近。2010～2012年共分离到51株嗜麦芽窄食单胞菌，该类菌株对多数常用的抗菌药物固有耐药，对左氧氟沙星的耐药率为0.5%，低于文献报道[12]的最低水平，临床经验用药可首选此药。

酵母菌的分布以白色念珠菌为主。酵母菌对临床上常用抗真菌药物的耐药率较低，其他酵母菌对氟康唑、伊曲康唑的耐药率高于白色念珠菌，这可能与克柔念珠菌和光滑念珠菌对其存在敏感性降低的现象有关，临床医生应根据药敏结果选择抗生素。

综上所述，2010～2012年我院肿瘤患者无菌体液中分离的病原菌种类复杂，耐药性变化并不明显，有些细菌的耐药率有所降低。建议进一步加强细菌耐药性监测，定期进行耐药性分析，及时了解病原菌耐药性变化，帮助临床合理选用抗生素。

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The distribution and drug resistance change of pathogenic bacteria of sterile body fluids from cancer patients

BAIChang-sen,LIDing,ZHANGQing,ZHANGWen-fang,ZHENGShan,ZHANGPeng

(TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,Tianjin300060,China)

Objective To explore the distribution and drug resistance of pathogens isolated from sterile fluid of cancer patients of a hospital during the period of 2010-2012. Methods VITEK 2-Compact automatic analysis system was used for identification and susceptibility of bacteria and fungi. Whonet5.6 was used for statistic. Results Total of 3 323 strains were identified during the period of 2010-2012 , and most of them were isolated from puncture fluid, blood, bile, etc, accounting for 93.7%. Sterile body fluids infection was more common in the Stomach, Hepatobiliary and Colorectal Cancer department, accounting for 51.7%. The ratio of Gram-negative bacteria, Gram-positive bacteria and fungi were 48.8%, 45.6%, 5.6%, respectively. Gram-positive bacteria showed high sensitive to Vancomycin, Linezolid and Tigecycline. Gram-negative bacteria exhibited high sensibility to Carbapenems, Amikacin and Piperacillin / Tazobactam. Drug resistance of Yeasts to commonly used antifungal was low. Conclusion Pathogens isolated from sterile body fluids of cancer patients was complex, and the resistant rate to various antibiotics do not change significantly.

cancer; sterile body fluids; pathogenic bacteria; drug resistance change

国家高技术研究发展计划(863计划)(2011AA02A111)。

白长森(1987-)，男，技师，研究方向为临床微生物学。E-mail：bcs123686@sina.com

张鹏(1956-)，男，主任技师，教授，研究方向为临床微生物学。现任天津市科学技术委员会PI，主持国家“863”(子)课题1项，在研国家自然科学基金课题1项，曾获局校级科技进步奖2项。E-mail：laopang.56@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.002

R63

A

1002-266X(2015)01-0005-04

2014-03-05)