心脏外科手术后急性肾衰竭54例治疗效果分析

陈磊，高长青，肖苍松，姜胜利，王嵘，叶卫华，龚志云

心脏外科手术后急性肾衰竭54例治疗效果分析

陈磊，高长青，肖苍松，姜胜利，王嵘，叶卫华，龚志云

目的 探讨心脏外科手术后急性肾衰竭(ARF)的治疗方法及疗效。方法 回顾性分析2004年1月－2014年1月在解放军总医院心外科行心脏外科手术后发生ARF的54例患者的临床资料，其中男35例，女19例，年龄1个月～79岁，中位年龄52岁。行冠状动脉旁路移植术(CABG)10例，瓣膜手术22例，CABG+瓣膜手术4例，主动脉手术14例，法洛四联症根治术4例。50例采用床旁连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗，4例采用腹膜透析治疗。结果 住院期间死亡9例，病死率16.7%，术后开胸探查止血8例，拔管失败4例。9例死亡患者中6例死于多脏器功能衰竭，2例死于脑出血，1例死于急性呼吸衰竭。采用CRRT及腹膜透析治疗后，血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)下降明显(P<0.05)；所有患者治疗过程中血流动力学稳定，未发现出血或栓塞等并发症。结论 心脏外科手术后ARF应早期发现、及时处理，CRRT及腹膜透析是治疗心脏外科手术后ARF安全、方便、有效的方法，可降低病死率。

心脏外科手术；急性肾损伤；肾替代疗法

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是心脏外科手术后的严重并发症之一，其发生率为3.8%～16.1%[1]，文献报道心脏外科手术后发生ARF的患者中1%～5%需要透析治疗[2]，且其死亡率可高达40%[3-5]。解放军总医院心血管外科2004年1月－2014年1月完成的心脏手术中，共有54例术后发生ARF，分别采用连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗及腹膜透析治疗，获得了良好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共54例，男35例，女19例，年龄1个月～79岁，中位年龄52岁。其中少尿型肾衰竭50例，非少尿型肾衰竭4例；术前肾功能不全12 例[血肌酐(SCr)水平为102～932μmol/L，中位值为312.2μmol/L]，心功能不全8例；术前合并高血压26例，合并糖尿病7例。术后50例行CRRT治疗，4例采用腹膜透析治疗。

1.2 手术情况 54例患者中行择期手术37例，急诊手术17例。其中行单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)10例，二尖瓣手术12例，主动脉瓣手术3例，联合瓣膜手术5例，二次开胸二尖瓣手术1例，三次开胸二尖瓣手术1例，CABG+瓣膜手术4例，主动脉手术14例，法洛四联症根治术4例。其中1例CABG于非体外不停跳下进行，其余手术均于体外心肺转流下进行，心肺转流时间为61～455min，中位时间132min，主动脉阻断时间39～360min，中位时间87min。

1.3 ARF诊断标准及透析指征

1.3.1 ARF诊断标准 肾功能突然减退(48h内)，SCr绝对值升高≥26.4μmol/L(0.3mg/dl)；或SCr较基础值升高≥50%；或尿量减少[尿量<0.5ml/(kg. h)，时间超过6h][6]。

1.3.2 透析指征 术后出现ARF时要密切观察尿量、尿素氮(BUN)、SCr、血钾的变化，当SCr>200μmol/L、BUN>17.85mmol/L、血钾>6mmol/L，术后持续少尿[尿量<0.5ml/(kg.h)，持续时间≥4h]或尿量正常，有体液潴留、组织水肿、容量超负荷，经限制液体、大剂量利尿药、正性肌力药物及血管活性药物联合治疗无效，或者出现Scr浓度增高并出现持续代谢性酸中毒、高钾血症，或者有轻、中度肾衰竭时，即可进行腹膜透析或血液透析治疗。腹膜透析主要适用于小儿，血液透析主要适用于成人。

1.4 治疗方法

1.4.1 CRRT治疗 采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法进行透析治疗：经股静脉或颈内静脉置入双腔静脉血透管，其中一腔用来输入置换液，另一腔输入常规治疗液体。均采用前稀释法补充置换液，置换液输入速度为3000～4000ml/h，血流量为180～350ml/min。体液超滤一般根据体内液体的平衡情况和当天每小时的出入量来设定每小时的净出量。CVVH中抗凝采用低分子肝素持续静脉滴入(2～4mg/h)，监测并维持PTT在60～80s，收缩压维持在90mmHg以上。CVVH治疗过程中其他各种治疗不中断，包括全胃肠外营养支持。

1.4.2 腹膜透析 取左腹脐与髂前上棘中外1/3交界处做切口，植入膜透析管内端至膀胱直肠窝，采用连续性透析方法，透析液用于清除潴留水分、尿素氮、血肌酐，每次输入500～1000ml，小儿透析液需要加温至37℃，按20～40ml/kg速度灌入腹腔[7]，留置30～60min，每天透析4～6次。

1.5 观察项目 监测患者治疗前后SCr、BUN、心率、血压和电解质变化，并准确记录液体出入量。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标 54例患者治疗过程中血压平稳，10例次出现一过性低血压，经减少血流量及加快输液速度后均得到纠正；治疗后SCr、BUN明显下降(P<0.05)，平均动脉压、心率等治疗前后无明显变化(P>0.05，表1)，未出现出血或栓塞等并发症。

表1 治疗前后生化及临床指标变化(±s，n=54)Tab. 1 Changes of clinical and biochemical parameters preand post-treatment (±s，n=54)

表1 治疗前后生化及临床指标变化(±s，n=54)Tab. 1 Changes of clinical and biochemical parameters preand post-treatment (±s，n=54)

HR. Heart rate; MAP. Mean blood pressure. (1)P<0.05 compared with pre-treatment

?

2.2 转归 54例患者中死亡9例，病死率为16.7%，其中6例最终死于多脏器功能衰竭(2例急诊CABG患者围术期急性心梗，2例术后并发低心排，1例术后出现出血性休克，1例术后并发感染性心内膜炎)，2例术后死于脑出血，1例夹层动脉瘤患者术后死于急性呼吸衰竭。50例术后行CRRT治疗的患者中有2例需长期行CRRT治疗。

3 讨 论

ARF是体外循环心脏手术后的严重并发症之一，其发生率为3.8%～16.1%，心脏外科手术后发生ARF的患者中1%～5%需要透析治疗。由于心脏术后肾衰竭通常是多脏器功能不全的一部分，因此预后较差，有文献报道其病死率可高达40%[3-5]。导致肾衰竭的因素多种多样，包括术前年龄大于70岁，慢性肾功能损害，术中体外循环期间肾脏灌注压较低，血流量减少，血液稀释性贫血，体外循环期间血液有形成分破坏，血红蛋白在酸性条件下形成管型阻塞肾小管，围术期大量输血，术后低心排，大剂量应用血管活性药物，糖尿病等[8-10]。

术前肾功能不全是心脏手术的重要危险因素，可明显增加心脏手术病死率[11]。本组患者术前合并肾功能损害者共12例，其中4例死亡。文献报道体外循环时间超过150min时，术后ARF的发生率明显升高，而主动脉血流阻断30min即可造成肾功能损害[12]，本组患者多为复杂瓣膜及主动脉手术，体外循环及主动脉阻断时间明显超过以上指标，尤其主动脉手术需深低温停循环，这也是术后发生ARF的独立危险因素。本组患者中70岁以上者共9例，其中2例死亡；本组8例术后大出血行二次开胸探查止血，围术期输注大量血制品，其中2例死亡。

心脏术后出现ARF的患者多数伴有肝功能不全、全身炎症反应或低心排综合征，而血液透析治疗可清除炎症介质，减轻心脏负担，调节水电解质和酸碱平衡紊乱[13]。对术后出现ARF的患者应密切观察尿量、BUN、SCr的变化，当SCr>200μmol/L、BUN>17.85mmol/L、血钾>6mmol/L，术后持续少尿[尿量<0.5ml/(kg.h)，持续时间≥4h]或者尿量正常，有体液潴留、组织水肿、容量超负荷，经限制液体、大剂量利尿药、正性肌力药物及血管活性药物联合治疗无效，或者SCr浓度增高并出现持续代谢性酸中毒、高钾血症，或者有轻、中度肾衰竭时，即可进行腹膜透析或血液透析治疗。CRRT治疗血流动力学相对平稳，可以清除炎症介质，降低SCr及BUN，适合于血流动力学不稳定、容量负荷过多、合并多脏器功能不全及高分解代谢的肾衰竭患者。血液透析时对凝血功能或血小板异常的患者，应选用无肝素血液透析或低分子肝素钙血液透析，并加强抗感染治疗。血流动力学不稳定的小儿患者最好选择腹膜透析。本组患者经CRRT及腹膜透析治疗后效果明显，治疗后SCr、BUN下降明显(P<0.05)，平均动脉压、心率等治疗前后无明显变化(P>0.05)。

CRRT是心脏术后ARF的有效治疗措施，积极应用可能改善预后。有研究提出，心脏手术后出现水负荷过重伴尿量相对减少、对利尿药反应差者，应在SCr上升前尽早开始行肾脏替代治疗[14]。术后早期应用肾脏替代治疗可清除多余水负荷，提高胶体渗透压，改善心功能和肺水肿，并能及时纠正水电解质紊乱，清除多种炎性因子，减轻脏器损伤。

综上所述，心脏术后ARF应早期发现、及时处理，CRRT及腹膜透析是治疗心脏术后ARF安全、方便、有效的方法，可降低病死率。

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Successful treatment of 54 patients with acute renal failure after cardiac surgery

CHEN Lei, GAO Chang-qing*, XIAO Cang-song, JIANG Sheng-li, WANG Rong, YE Wei-hua, GONG Zhi-yun
Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: gaochq301@sina.com

ObjectivesTo evaluate the result of treatment of acute renal failure (ARF) in patients after cardiac surgery.MethodsThe clinical data of 54 cases admitted to the hospital from Jan. 2004 to Jan. 2014 and suffered from ARF after cardiac surgery were retrospectively analyzed. Among 54 cases, there were 35 males and 19 females, aged from one month to 79 years with a median of 52 years. The surgical procedures included coronary artery bypass grafting (CABG, 10 cases), valve surgery (22 cases), combined CABG and valve surgery (4 cases), operation on aorta (14 case), and radical correction of Fallot tetralogy (4 cases). After the operations mentioned above, 50 patients

continuous renal replacement therapy (CRRT), and 4 patients received peritoneal dialysis.ResultsNine patients died, the mortality rate was 16.7%. Exploratory hemostasis by thoracotomy was performed in 8 patients, and extubation failure occurred in 4 cases. Of the 9 non-survivors, 6 died from multiple organ failure (MOF), 2 died from cerebral hemorrhage, and one died from acute respiratory failure. Serum creatinine (SCr) and blood urea nitrogen (BUN) levels declined obviously after CRRT and peritoneal dialysis (P<0.05), and all the patients were shown to have stable hemodynamics in the course of treatment, and no hemorrhage or embolism occurred.ConclusionsARF after cardiac surgery should be detected early and treated in time. CRRT and peritoneal dialysis are safe, convenient and effective procedures, and may decrease the mortality rate in patients with ARF after cardiac surgery.

cardiac surgical procedures; acute kidney injury; renal replacement therapy

R654.21

A

0577-7402(2015)04-0319-03

10.11855/j.issn.0557-7402.2015.04.13

2014-12-09；

2015-03-10)

(责任编辑：胡全兵)

陈磊，硕士研究生。主要从事心血管外科的基础与临床研究

100853 北京 解放军总医院心血管外科(陈磊、高长青、肖苍松、姜胜利、王嵘、叶卫华、龚志云)

高长青，E-mail：gaochq301@sina.com